近期，医保账户改革在全国多个省份陆续展开，并引发产业和社会各界的广泛关注和热议。随着新版国家医保目录将于3月1日落地，以及多地开始实施种植牙价格调控……不难看出，我国医保政策在不断调整、完善，但普惠民众、托底民生是其始终不变的基调。

与商业医疗保险不同，职工医疗保障制度具有社会性与共济性两大特征。社会性特征决定了医保基金来源于用人单位和劳动者个人，医疗费用由医疗基金报销和参保职工共同负担。共济性特征决定了医保基金的统筹部分由全体投保人共同使用，用来报销部分医疗费用，将本该是个人承担的疾病费用支出变成了由社会承担。

发挥更大效能

正是基于职工医疗保障制度的这些特征，职工医保制度从实施之初就区分为统筹基金和个人帐户两个部分。无论改革前后，统筹基金和个人账户划定的各自的支付范围、分别核算、不得互相挤占的原则始终没有改变。

随着经济社会的不断发展，我国原有的个人账户管理制度模式的弊端日益显现：个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，导致这部分资金无法好好利用。同时，随着慢性病患病人群不断增多，门诊看病就医的保障愈发显得“捉襟见肘”。据国家医保局统计公报显示，截至2021年底，全国职工医保基金累计结存2.9万亿元，其中个人账户累计结存达1.2万亿元，占比超过四成。一方面是大量的资金结余，未发挥其作用。另一方面是大部分地区普通门诊保障能力不足。因此，亟需通过改革让这部分资金发挥更大效能，门诊共济保障机制应运而生。

共济底层逻辑

保险制度的本质是“共济”。充分发挥医保基金的“共济”作用：一是发挥统筹基金在全体职工参保人群中的共济作用，如通过建立门诊共济保障机制，进一步提高参保职工的门诊保障水平；二是让原本只能职工本人使用的个人账户，在其家庭范围内实施共济保障。

以广州的全麻胃肠镜治疗为例，总费用是1100元左右，实施门诊共济保障机制之前，只能对其中的药品费用进行报销，报销金额约200元，个人需要负担900元左右。新政实施之后，以退休职工报销比例计算，可医保报销770多元，个人仅需负担330元左右，个人负担减少六成多，负担比例大幅下降。

门诊共济保障机制最大的政策红利是让参保人的卫生服务需求得到充分实现，为此国家出台了一系列的政策文件。如2021年4月发布的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，以及近日出台的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》等，均充分说明国家积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，完善定点零售药店门诊统筹支付政策，从而有效推进职工医保门诊共济保障机制改革的决心。随着报销范围扩大、门诊报销比例提高、可选择的定点医院和定点零售药店增加，政策效果会逐渐显现。

（作者系广州中医药大学公共卫生与管理学院教授）

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拓宽个人获益范围

对在职职工而言，其关注的点在于原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。对其个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，这可能是一个核心问题。

如何让医保个人账户改革更加平稳落地，上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫日前向《第一财经》表示，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，还可以允许通过个人账户购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

又如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目，放宽个人获益的内容和范围，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人“或许未来我能用得上”。目前，国家已经发布鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来还可以覆盖至医保目录外的药品，如按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这些都是减轻个人负担的做法。

由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，我国医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入。

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