共建、共治、共享已成为当今社会管理的重要理念，而能否实现利益主体的共赢，则是判断管理水平高低的重要标准。

医联体从一推出就被赋予承担分级诊疗制度构建的重任，医保总额预付方式更被誉为是推动分级诊疗制度建设的强化剂。从多年实践效果看，只有实现了利益主体的共赢才能充分激发医保总额预付的管理潜能。

县域分级诊疗基本形成

我国于2017年开始全面启动医联体建设试点，这一年也成为医联体体制框架搭建的高峰期。2018年医联体建设进入加速推进期；2019年随着分级诊疗的持续推进，各地不断夯实医联体建设，并形成了各具特色的医联体模式，主要包括城市的医疗集团、县域内的医共体、跨区域的专科联盟、远程医疗的协作网，呈现出多方掘金互联网医疗蓝海的局面。

截至目前，全国已建立900多家互联网医院，远程医疗协作网覆盖所有地级市，5500多家二级以上的医院可以提供线上服务，人民群众的获得感明显提升。

比如，据广东卫健委统计，截至2021年，广东县域医共体试点的15个地市70个县（市、区），乡镇卫生院开展一二级、三级手术占比持续提升，能够开展一级手术的一般乡镇卫生院占比为69.40%。2021年，这15个地市70个县（市、区）的县域内住院率为85.4%，基层就诊率为64.5%。患者正在逐步回流县域、回到家门口，县域内分级诊疗格局基本形成。

医保总额预付打破弊端

虽然医联体建设取得了很大成果，但医联体的管理水平还有待进一步提高。医保费用支付方式改革是进一步提升医联体管理水平的重要举措，而医保打包预付就是其中的抓手之一。

对医联体实施医保打包预付，可以引导医疗机构主动控制不合理费用。此外，通过医保经济杠杆作用，合理设定报销水平差距，引导参保患者有序就诊。

从各地的探索来看，“总额预算、结余留用”是医保总额预付运行的基本机理。具体做法是，医保部门将区域内募集到的医保基金扣除一部分后，全部打包给医联体使用，由医联体为区域内参保人产生的基本医疗保险费用负责。剩下的医保基金结余由医联体分配，部分可纳入医院医务性收入，用于计算医院工资总额。

县域内医共体实行“医保总额打包付费，结余留用”的措施，打破了以往针对单个医院实行医保总额限制管理的弊端，有利于纠正区域内各医疗机构为争夺医保基金而发生的基金滥用问题。

医防并重杜绝过度医疗

医疗服务的特点以及医疗机构补偿机制决定了过度医疗行为难以避免，预付制的医保费用支付方式能够在一定程度上约束过度医疗行为的发生。基于此，医联体医保总额预付应运而生。

与传统总额限额相比，“包干”之后，实际上是把责任和利益的导向都给到了医联体。如果管理不规范、成本不节省、分配不科学，医联体自己要承担后果。施行“结余留用”能够从机制上调动医联体在内心深处想省钱的积极性。

施行总额预算后，对医联体而言，主要有两条路可走。一是通过内部管理，控制医疗机构成本；二是做好健康管理，让辖区内的患者少生病或不生病。由医联体进行总额预算管理后，有助于医联体内部从源头上杜绝大处方、大检查以及各成员间的你争我抢。通过成本控制的方式，提高医保基金使用绩效，是治标之策；而做好区域内群众健康素养的提升，则是减少医保支出的根本。

同时，在紧密型医共体的基础上实施医保总额“包干”，相当于把大部分的人财物资源都给了医共体牵头医院。那么，牵头医院就要为县域健康担当起主体责任，在基本医疗方面不过度医疗，合理检查、合理用药、合理治疗，医防并重，保障医疗服务模式从以治疗为中心向以健康为中心转变。

回归价值医疗满足需求

如果将医保控费仅仅看作是医保部门的事情，将医保控费仅仅看作是节约甚至减少医保费用，那么，无论医保费用支付方式如何改革都不会达到预期的政策效果和社会效果。

医保费用支付涉及医保部门、医疗机构、参保人（病人）等相关责任主体，必须实现多方主体的利益共赢。这种利益共赢体现在：

一是医保费用合理增长并实现防治合一。在粗放型的医保控费看来，医保费用不增长是控费目的，而精细型的医保控费则是控制医保费用的不合理增长。在“健康中国”理念下，精细型的医保控费还必须做到医保基金既要支付医疗，也要为预防支出，不仅要治病还要防病，要做健康管理。

二是医疗机构回归价值医疗并实现合理的价值补偿。医疗机构提供医疗服务，其价值必须得到合理补偿。过去在以药养医的背景下，医疗服务的价值无法得到合理体现。实施“药品价格零加成”后，如何科学体现医疗服务的技术劳务价值显得尤其重要。医保打包预付可以引导医疗机构回归价值医疗，充分体现医疗服务的技术劳务价值。以基层医疗机构为例，结余留用、超支不补的政策，将激励基层开展家庭医生签约健康服务和慢病管理，提高群众健康水平，从而减少基金支出。

三是参保人的需求得到更大满足。医保总额预付能让群众就近就医、便捷就医，获得全面服务。医联体可以充分发挥三级公立医院技术辐射和带动作用，利用技术帮扶、人才培养等手段，推动优质资源下沉基层，构建起有序的分级诊疗模式，实现基层首诊。

例如，在医联体内建立转诊绿色通道，上级医院对基层转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。医联体以高血压、糖尿病等慢性病为重点，做实家庭医生签约服务。三级公立医院或者业务能力较强的医院还可以牵头，吸引康复医院、护理院等不同功能的医疗机构加入，围绕群众健康需求，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，让群众得到一体化、便利化的疾病诊疗-康复-长期护理的连续性服务。

（作者系广州中医药大学公共卫生与管理学院教授）

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