2022年末，国家医保局党组会传达学习了中央经济工作会议精神。会议提出，要做好岁末年初医保工作，完成新一轮医保药品目录调整，为群众送上暖心的医保新春礼物，同时为2023年各项工作开好局。在这一精神的指引下，国家医保局作为最大的药品采购主体，正在紧锣密鼓地安排医保谈判药品适时开展现场谈判，以量换价提高创新药可及性。

而自从2021年6月国家医保局就《医疗保障法（征求意见稿）》公开征求意见后，意见稿第二十九条提出“医保基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值”的说法在社会上引起强烈反响。业界的亢奋点在于，二十多年前社保基金获准投资运营时也是用的这31个字。此后社保基金开展了近20年的资产投资。眼下，有关医保基金投资运营的呼声仍在蓄能。

党的二十大开启新征程，不妨大胆地假设：“十四五”期间若实现医保基金投资运营，这会给产业链供应链带来怎样的惊喜和想象空间？

结余资金每年可增收千亿

萌生上述猜想，源自于我国每年的巨额医保结余资金。2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，2021年全国基本医保（含生育保险）基金总收入28727.58亿元，比上年增长15.6%；总支出为24043.10亿元，比上年增长14.3%；基金当期结存4684.48亿元，累计结存36156.30亿元。其中，职工医保个人账户累计结存11753.98亿元。

2022年前三季度，全国基本医保基金（含生育保险）当期结存也有4205亿元。

怎么熨平医保基金的巨大区域差异？要不要运营每年的巨额医保基金？这是当前业界探讨较为集中的问题。首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍表示，“眼下医保基金总体仍然紧张，尤其是受疫情减税降费的影响，年度结余总量明显减少，2019年医保基金收不抵支的县级统筹区占比约为40%。”她分析，一方面经济发达的省份医保结余资金量大：另一方面西部、北方地区医保基金很多出现穿底迹象，这种不平衡映射出的是医保基金亟待解决的蓄水功能，能保值增值也是现实考量。

值得重视的是，尽管目前医保基金结余金额比较大，但其中约1/3在个人账户。

对外经济贸易大学保险学院于保荣教授则告诉《医药经济报》记者，“从全球经验看，医保基金管理多是现收现付机制，没有结余才能让参保人利益最大化。有结余实际上是医保基金浪费的一种表现，因为基金的增值还跑不过通胀。一则医保待遇没有得到更好的保障，再则又要求拿结余基金去投资，逻辑上相悖。商保追求利益最大化，而医保追求的应该是参保人利益最大化。优化管理出效益才是王道。因此，转变机制、提高基金管理能力才是治本良方。”

虽说业界观点不一，但客观事实是存在的：城镇职工基本养老保险2017年委托给全国社保基金理事会进行市场化专业投资，2017-2020年的平均收益率6.94%。据此测算，医保基金实行同样的投资策略，从理论上讲，每年就可增收1000多亿元。

只不过，与医保基金不同，社保基金长期处于超支状态，投资经营对冲通胀以实现保值增值的需求也更强烈。

专家认为，“放开医保基金对国债、定期存款进行投资，实现保值增值也是一种思路。”

构建利益风险共担新模式

若保值增值得到落实，那么，把视野再往前推，增值的千亿医保基金会不会亲自下场介入临床急需药品的开发？更深一步探讨，假如医保基金参与创新药物开发，以后医保谈判还香吗？毕竟每年新增上千亿，如何把救命钱用在刀刃上，仍是需要前瞻性思考的地方。

首先，这一假设有无客观基础。2021年全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额10340亿元，其中医保目录内药品8259亿元，占网采订单总金额的79.9%。也就是说，集采约4/5的采购来自医保基金。

国内某创新企业高管孟凡强表示，“医保、患者、医院及政府间存在多边代理关系。从长远来看，创新药价值最大化不仅会影响企业参与医保准入的战略决策，还会影响其布局产品管线的策略。建议可由医保基金设立单列基金，发挥主动引导创新的作用。如通过全国统一的医保系统开展相关研究，关注远期疾病变化和人群特点，前瞻性地引导创新产品进入市场；此外，与医疗机构形成紧密的合作关系，投资临床研究型医生的前瞻性研究。”

事实上，研究者发起的临床研究10年来，已从520项增加到1673项，占比波动在59.1%～75.3%，这或许能为开放式创新提供新的契机。

通过医保支付反哺创新，而创新增效又能进一步驱动参保人利益最大化。本报记者梳理了全球在支付方面衍生的四大策略：卫生技术评估的准入和创新支付，风险分担模式框架，DRG下补充付策略，创新药多方共付医保体系，这给价值导向下的创新技术共付新模式留下可操作的想象空间。

不过，于保荣对此持否定态度，“我的观点是，医保基金直接参与投资新药开发项目几乎不太可能。理由有三：一是就结余来说，医保的作用就是报销，不能用做它用；二是包括当下火热的惠民保等多元保障，如何持续需商榷；三是即便是临床药物创新开发，也应该是产业机制去鼓励创新。”

那么，医保基金作为老百姓关键时刻救命的最后一道屏障，如何向内强化基金的科学管理，如何让基金保值增值推动产业创新，仍待在实践中检验改革，在改革中促进实践。

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