药企“回款账期长”或“回款难”问题由来已久，前段时间，山东省医保局就曾专门发布《关于进一步加强医药集中采购监管工作的通知》，明确提出“全面开展医保基金直接结算”，“坚决杜绝拖欠医药企业货款行为”，“对于拒不开展直接结算工作的医疗机构，要采取约谈、公开通报等措施。”

管窥运营成效

回款之所以难，很大程度上是因为公立医疗机构自身运营存在困难。

据国家卫健委数据，从2020年度二、三级公立医院绩效考核结果可知，全国2508家参与考核的三级医院中，43.5%盈余为负。以郑大一附院为例，根据其公布的2021年度决算情况，其医疗服务本身处于亏损状态。使其“扭亏为盈”的是财政拨款和其他收入，其中，发挥主要作用的是“其他收入”。按其决算书中的释义，“其他收入”是指：单位取得的除财政拨款收入、事业收入、上级补助收入、附属单位上缴收入、经营收入以外的各项收入。这份收入应该与医疗服务不直接相关。

配套措施效果

由于医疗机构的运营状况整体不佳，一些医改配套措施施行效果不是很理想。比如，前述的“回款难”问题，规定医疗机构、医药机构回款账期不得超过30个工作日（《关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》），但实际平均账期要长得多。再如，为了更加有效地激励医务人员，国家出台了“两个允许”（《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》），但实际很难全部落实。

“扭亏”厘清定位

公立医院如何才能“扭亏”？成本控制固然是公立医院管理上的短板之一，但其真正需要提高的是战略管理能力，尤其需要厘清自身定位。　　

1.推动支付与供给呼应

《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出构建多层次医疗保障制度体系，可见，医疗费用支付是多层次的。而在医疗服务供给层面，《关于推动公立医院高质量发展的意见》中，按照疾病的疑难危重和所需的技术能力，将公立医院划分为国家级、区域级、省级和城市医疗集团与县域医共体。实质就是供给分层。

现实问题是分层的支付体系与供给体系并不对应，主要体现在两个方面：一是虽然存在供给分层，但各层次间没有区隔；二是高端医疗缺失。目前国内尚未引入“高价诊疗效果不佳退费”这一举措，而高价所带来的高预期及结果的不匹配，一方面可能会催生过度医疗和诱导需求，另一方面也会推动高收入人群热衷海外医疗。患者满意度调查是唯一为患者所掌握的参与诊疗管理的手段，正确施用可以缓解医患矛盾，在如今信息化已经相对成熟的前提下,笔者认为可以尽快推进全员实时实现患者满意度调查。

一边是政府的财政补偿，一边是不闭合的患者支付，显然医院的成本控制推动乏力。　　

2.医院定位选择成关键

医保基金中，基本医保是绝对主角。这几年的趋势是：基本医保支出中，高等级医院的占比越来越高。而高水平的技术，不论是物化技术（创新类、独家类药物、高精尖设备等），还是高水平的技术劳务，都需要高水平的支付来补偿。

如果不做区分地全部靠规模虹吸一切，其实际效果值得商榷。在医疗行业不具备规模效应、医疗服务边际成本基本不变的前提下，激励空间有限。因此，医疗机构不能无差异或同构发展，应该依据自身的技术能力、技术特点构建独特的技术服务体系，并据此进行适合自身的定位选择，这才是医疗行业长期发展的必备前提。

国家级、区域级医院可瞄准国际医疗需求，所遵循的价值选项是高成本的技术创新带来的更高的诊疗效果和患者满意度。而省级医院及城市医疗集团与县域医共体则专注于基本医疗服务，在适宜技术的创新上不断突破，所遵循的价值选项是诊疗质量同等的情况下所需要的成本更低，这才是“结余留用”的真正技术创新内涵。

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