“强基层”一直是深化医药卫生体制改革的重要工作。目前，基层诊疗量占比长期保持在50%以上。截至2021年底，全国建有各类基层医疗卫生机构近98万家。近年，通过组建县域医共体，进一步提升了基层医疗卫生服务能力。数据显示，我国已组建县域医共体超4000个，基层市场释放增长潜力。

国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》强调，完善紧密型医疗联合体医保支付政策。首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍近日在第十一届基层卫生大会上指出，“无论是从医保高质量发展、发挥好医保战略性购买作用的自身建设要求来说，还是从医共体建设的要求、目标相契合的角度来看，医共体下医保支付方式改革意义重大。”

APG探索显成效

据了解，目前医共体下医保支付方式改革仍面临挑战。

一方面，各方对“结余留用”认识不一，实施中存在多种方式，影响支付效果。医保和医疗协同机制还不够密切。医共体内部医保监管和财务精算能力有限，而且信息系统也不够完善。牵头医院与成员单位的信息系统还不能互联互通，对就医人员流动无法及时掌握和引导。

另一方面，医保基金紧张，改革空间受限，医保统筹基金支出增幅超过收入增幅，疫情期间减税降费，年度结余总量明显减少。基层医疗机构服务能力不足是基础性问题。县域资源配置新格局和功能定位重置，这一重大供给侧问题尚待破解。

值得关注的是，浙江、上海、深圳、厦门等地正在进行积极探索。“金华早在2020年就在浙江省首创医保门诊‘APG点数法’支付方式改革。APG也叫门诊病例分组，是一套采用病例组合的方法，对门诊病人中具有相似的临床特征、资源消耗和医疗费用的病例进行分组，与DRG类似。”据浙江金华市医保局相关负责人介绍，目前支付改革已取得初步成效：一是总额预算闭环管理，门诊支付方式运行平稳；门诊医保基金增长率在10%合理范围以内；门诊与住院“病组点数法”形成支付管理闭环。二是促进基层签约服务和健康管理。建立包干费用“结余留用、超支分担”责任共担机制。基层就诊率显著提高，参保患者尤其是慢性、特殊病种患者看病就医无影响，患者满意度从95%上升到97%。三是促进医疗机构提升精细化管理。将APG作为内部精细化管理工具，提升门诊服务质量，规范病历书写和医疗服务数据信息，激发了“主动控制成本和费用”内生动力。

做实利益共同体

“强基层、保基本、建机制”改革路径下，县域医共体建设具有多重政策目标。华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授、国家医保局DRG付费试点专家组成员陈迎春认为，“利益共同体是推动县域医共体高质量可持续发展进而实现多重政策目标的核心，利益均衡是关键。医保作为居民健康主要购买者，‘总额预付、结余留用’机制设计是夯实医共体利益共同体的重要手段。其中，总额预算充足性、支付兼容性、结余留用激励性、供方行为转变是重要内容。市域统筹下各县域医共体总额预算模式包括医共体总额预付下多元复合型医保支付的设计（DRG/DIP衔接、慢病按人头付费、康复按床日付费）。”

在业界看来，需进一步完善医保差别化支付政策：包括住院报销比例应向基层医疗机构倾斜，拉开不同级别医疗机构的报销比例差距，提高基层医疗机构住院报销比例，发挥对参保患者的就医引导作用；提高门诊保障水平，城乡居民医保对基层门诊实行报销，新增筹资转向门诊保障等。

应亚珍建议，“需落实结余留用，做实利益共同体，强化医共体内部权责利分配关系。医共体医保总额结余基金分配，结余的医保打包基金纳入医共体的医疗服务性收入。牵头单位加强财务核算能力，用好用活结余资金，充分发挥结余资金的激励作用。同时，抓好合理用药并关注采购价格的影响和环境的变化。药品使用问题是当前改革的焦点问题，并正逐步向卫生耗材延伸。药耗的物流管理和使用监管、处方点评等很有必要。医保统一支付和结算，可能对采购价格带来大的调整，贷款结算周期不再取决于医院，这对医院药品采购预算将产生影响。”

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。