在集采不断扩面的背景下，有关“两票制”如何执行、如何与集采政策更好衔接再次引发业内热议。日前，湖南省医保局发布《关于做好第七批国家组织药品集中带量采购中选结果执行工作的通知》指出，为切实做好中选产品特别是偏远、交通不便地区药品供应保障工作，经药品上市持有人同意，中选产品暂不纳入该省药品采购“两票制”实施范围。

基层“配送难”待解

在业内看来，湖南新政主要是为了保障集采中选品种供应，而且国采药品价格平均降幅50%以上，即使不要求执行“两票制”，也难有空间进行分销。

“第七批国家集采正在各省市有计划地推行。实施过程中，由于广大的基层医疗机构（乡镇卫生院及村卫生室）分布在偏远地区或山区，执行‘两票制’配送政策，很多基层医疗机构就可能不能及时采购到国家集采品种。”山西国心堂医药有限公司合伙人虞国庆告诉《医药经济报》记者，大多数配送公司集中在中心城市，而原本给基层医疗机构配送药品的县级医药公司大不如从前，配送链就此卡了一环，这也导致难以执行‘两票制’的配送政策。所以，部分集采品种不能在第一时间配送到基层医疗机构，从而影响了偏远地区老百姓对集采品种的用药可及。

为解决基层配送问题，2016年底，《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》就明确，“为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在‘两票制’基础上再开一次药品购销发票”，以保证基层药品供应。

随后集采政策推行，但在基层配送时也出现了一些新情况。2020年7月，在对第一批国采药品执行情况的总结通报中，湖南省医保局表示，配送方面，甲磺酸伊马替尼胶囊以及阿托伐他汀钙片配送率低于90%，少数配送企业向偏远地区基层医疗机构配送不够及时和积极。

“两票制”因地制宜

  

在业界看来，“两票制”发挥的作用无法替代。“随着集采地域、品种、数量的扩容，‘两票制’的作用和效果会越来越大。”浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿认为，随着集中带量采购的深入推进，价格大幅下降不可逆转。但实际上，药品生产企业的利润一直维持在10%左右，这是因为压缩的主要是中间环节利润。凡是首次进入集采的，由于集中带量采购的托底保证销售实现，对50%以上的降价企业感受不明显；但在集采品种到期后，再次集中带量采购，就很难再大幅降价，三五个百分点的降幅就很了不得。甚至由于原料、能源、人工费用的上升，有一定程度的涨价，也是集采合理推行的结果。

今年10月，国家医保局就取消“两票制”的提案答复：“目前尚有大量品种未被新的集采制度覆盖，还有些竞争不充分的创新品种、独家品种尚不能纳入集中带量采购。因此，‘两票制’仍发挥着重要作用。”

虞国庆表示，“执行‘两票制’要因地制宜。要使全国老百姓按时享受到集采品种的红利，需每个省、市根据当地实际，在集采品种配送时，适当增加一票，让国家集采品种尽快配送到基层。”

有专家表示，配送成本高，企业配送积极性不高，或是基层局部或偏远地区供货紧张的重要原因。对于部分价格低廉的药品，可适当给予流通企业更多利润空间，提升配送积极性。

聚焦到配送这一环，现在集采中选的同时，配送商也一并由中标企业选择确定，配送费用在3%~5%。政策如何继续优化？郭泰鸿认为，“其一，坚持配送企业只由中标生产企业遴选，因为要承担连带责任，以保证生产企业找寻可靠的配送企业，并全程监督配送过程。其二，配送费用分情况确定。例如配送到边远地区，由于配送规模下降、路程增加、时间延长以及一些特殊配送要求，成本势必增加，配送费用可按照特定状况适度调整。”

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