湖南严控目录外费用占比

不久前，国家医保局发布《关于2022年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品专家评审阶段性结果的公告》，2022年度国家医保谈判专家评审工作已完成，将进入谈判、竞价、续约准备阶段。

日前，湖南发布职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）（下简称《征求意见稿》）提到，定点医疗机构要优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材，严格控制不合理医疗费用发生。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过8%，三级或省部属医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。

在医保目录调整之际，湖南对医保目录外费用做出严格要求再次强调了进入医保目录的重要性。有企业负责人告诉《医药经济报》记者，“新产品进医院越来越难，医院也在剔除一些品种。医院在各种考核要求下，会优先使用基药产品、集采产品和医保目录产品，所以进入这些准入目录十分关键。一些无法进入目录的只能转战院外，并寻求进入商保范围。”

目录外产品进院难

近年来，医保目录药品占药品采购比例不断提升。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示：自2018年国家医保局成立以来，连续4次开展医保药品目录准入谈判，累计将250种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。2021年，全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额10340亿元，比2020年增加1028亿元。其中，西药（化学药及生物制品）8315亿元，中成药2025亿元，分别比2020年增加794亿元和234亿元。医保目录内药品8259亿元，占网采订单总金额的79.9%。

在北京大学医药管理国际研究中心主任史录文看来，“目前，中国药品销售尤其是处方药销售仍以医院为主，即使DTP药房销量增长，也是基于双通道、医保政策推进，尚未扭转趋势。所以，进入相关目录非常重要，包括基药目录、医保目录、医院目录等。而即使进入目录，能否被医保支付选定用于满足临床需要的价值标准也非常关键。”

对于目录外的产品而言，进院并被使用或将更具挑战。按照湖南的《征求意见稿》，医保经办机构要严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。

有分析认为，从医疗机构角度看，由于创收压力，可能存在大处方、大检查、过度医疗等情况。另外，治疗新技术纳入医保需要一个过程，在纳入医保前会直接影响实际报销比例。从患者的角度，随着经济社会的发展，参保人的健康需求更高，更多患者也倾向于选择费用更高的进口药、医疗服务项目等。但基本医保保基本，而不能保全部，当医保目录外的费用增加，实际报销自然就会降低。这篇文章提醒，参保人如非必需，可以根据实际情况选择医保范围内的药品、耗材、服务等，这样可以更好利用医保，获得更划算的实际报销比例。

需提供多维度证据

 

在业界看来，进入医保目录的创新药越来越多，销量增长存在不确定性，但是一些品种还是取得了不错的成绩。根据西南证券报告显示，在政策影响下，2018年医保谈判，最终谈判成功的17个品种平均降幅57%，销售额全部实现了正增长，第一年销售额平均增幅高达1024%。2019年产品进入医保后在2021年Q2销售额显著增加，同比增加124%。

2020年谈判药品在2021年3月刚刚执行，放量效应还不明显。西南证券分析师认为，以近两年纳入医保的阿美替尼、达格列净、信迪利单抗、安罗替尼为例，纳入医保后，基本都实现了快速放量，销售额也显著提升。

礼来真实世界证据和药物经济学高级总监吴婷表示，“创新药上市到进入医保的时间大幅缩短，2021年谈判新进67个药品中，27个药物在上市当年纳入医保。不过，评审中的临床证据不确定性也有所提升。由于缺少直接的相对疗效证据，对于参照药品选取和临床价值评估有更高要求。”

创新药想进入医保需要“过两关”。吴婷认为，“一是在申报和专家评审阶段。2022年申报要求企业提交5个价值维度证据信息，涉及有效性、安全性、经济性、创新性、公平性。具体来看，包括临床试验疗效、临床实际疗效、指南和规范推荐情况；药品说明书收载的安全性、药品不良反应监测情况和药品安全性研究结果；日均费用、与常规治疗方式费用对比；创新程度和应用创新；对公共健康的影响、符合保基本原则、弥补目录短板、医保管理难度等。第二关则是在测算与谈判阶段，谈判药品需要提交完整的价值证据材料，这需要多来源、多维度、多渠道的证据产生、获取和整合。包括：临床试验或真实世界发生的不良反应和不良事件情况，以及成本效果分析、预算影响分析、在中国境内的价格信息、在推荐国家和地区的价格、参照药品在中国境内的价格、慈善赠药计划等，还有临床研究报告、国内外指南推荐、反映疗效比较研究或临床试验数据的报告文献、药品自评报告等。”

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。