全球疫情以来，许多国家都在试图提供公平、高质量、低成本的医疗服务。基于价值的医疗保健（VBHC）旨在通过降低成本增加健康结果来改善医疗服务。

VBHC的概念正在亚太地区迅速传播，例如基于价值的支付、基于价值的定价或基于价值的采购等。VBHC在亚太地区各国的运作情况不同，有的仅限于对特定的技术（例如药物、医疗器械和诊断）的应用，有的则是全面的医疗服务转型。实施VBHC可帮助各国应对可持续性卫生保健系统的机遇和挑战。

近期2022年虚拟亚太ISPOR高层会议召开，主报告题目为“价值或数量：亚太地区是否正在转变为以价值为基础的卫生保健？”本文主要介绍韩国、新加坡和澳大利亚三国实施VBHC的进展情况。

 韩国：应对高价药费速增

韩国医疗保险审查及评估组织（HIRA）执行主席Sun Min Kim报告了韩国VBHC促进健康保险目录的改进、定价，以及对于费用和质量评价的作用。

风险共担

除了安全、功效外，特别值得一提的是对高价的药品实行风险共担合同（RSA）、效益再评价和临床利用方面的确认。目的是确认药品目录中抗肿瘤药物和罕见病药物的成本效果，改进药品的可及性。从2014年到2022年，共有295个药品推行RSA支付方式，2022年多达61个药品，2022年8月起还纳入了高价的基因疗法Kymriah和Zolgensma。

传统的RSA有多种方法，如对治疗效果不佳的患者可返还药费，或对每个患者的药费封顶，或用量的封顶措施等。高价药还可执行按绩效为基础的RSA，包括对治疗费用在人均20万美元或以上的一次性治疗的基因疗法，根据治疗的结果确定费用返还率。

韩国医保部门还根据医院质量评价确定按绩效支付，可对医院进行10%左右的激励或惩罚。对6个病种或指标进行考核，包括急性脑卒中病死率、血透、急性呼吸道感染的抗菌素处方率、处方中应用注射药物的比例、每处方用药数量。

待解难题

韩国面临的挑战是，使用高价药物的患者数量和费用均有明显增加。既要确保高价创新药的可及性，又要保证医保费用的可持续性，韩国采用的政策是对进入报销目录的药品建立真实世界数据为基础的再评估体系。随着数字医疗的发展，包括远程医疗、3D打印、人工智能技术和可穿戴设备的应用，亟需创造以价值为基础的评价标准，并从临床评价效果转向以患者为中心的医疗保险。

韩国共有医院1710所，其中三级及综合医院364所（占21.3%），中小型医院1346所（占78.7%）。另外，还有初级卫生保健机构33,912家。在公立医院按绩效支付制度（Pay-For-Performance）中存在不少挑战。医院评审中，三级医疗机构有37个质量评价指标，中小型医院有25个质量评价指标。

为了更好地利用现有数据，HIRA急需将全国的医院、体检、长期护理、肿瘤登记、传染病报告的信息联合。

新加坡：战略推动三大转变

新加坡的卫生体系以税收为基础，政府对各级医疗机构补贴，达到全民可及，并通过个人自付费用减少过度医疗消费。

推行以保健储蓄计划（Medisave）为基础，健保双全（MediShield Life）、保健基金计划（Medifund）为补充的3M计划，由个人、社会和政府共同分担医疗保障费用。

而VBHC成为“更健康的新加坡计划”的主要战略推力，将促进三个主要转变：从质量观念转变到价值观念，从医疗保健转变为注重健康，从以医院为中心转变为以社区为中心。

抗肿瘤药调整补助标准

新加坡的医疗保险风险共担涉及健保双全（MediShield Life）、整合健保计划（Integrated Shield Plan）和老年人的乐龄健保（Eldershield）等保险类型，并实行强制性的个人健康储蓄（Health Savings Accounts）和贫困救助的安全网（Safety Net）。

保健基金（Medifund）包含对老人的Medisave silver和儿童青少年的Medisave Junior。2021年起，将卫生技术评估（HTA）用于医疗保险肿瘤药物的评估，以应对日益增长的肿瘤药物费用。

还建立了药物援助基金（Medication Assistance Fund, MAF），对每月人均收入不同的家庭进行补助。肿瘤药物费用的年增长率高达20%~25%，所以对不同保险类型的人群使用抗肿瘤药物治疗调整了补助标准。

“更健康的新加坡”计划

2017年推行“更健康的新加坡”计划，将重点放在糖尿病、高血压和高血脂方面的慢性病。采用通过对六类指标监测，包括：1.全科医生及每个人具有家庭医生覆盖的指标；2.疾病预防和治疗结果的指标；3.初级保健临床绩效指标；4.患者和卫生系统财务可持续性指标；5.从医院转向社区保健的指标；6.生命终末期的质量和费用的指标。

2017年起，从医生水平角度推行全国价值驱动的保健规划（National Value Driven Care Programme，VDC），将HTA引入以保险为基础的规划中，其简要公式为V=结果/成本，包括分析临床和费用情况、绩效目标的改进、价值文化的建立、建立行政部门、与医生组织建立伙伴关系、信息共享和监测。实施三年后已取得很大成效，如缩短平均住院时间，降低住院病死率，减少再次住院率、输血和并发症的发生率，医疗质量指标均有很大改善。

2018年，将17个病种列入VDC规划的监测内容：包括全膝关节置换、髋关节置换、晶体手术、内镜胆囊切除、冠状动脉搭桥术、疝气修补术、剖腹产、扁桃体摘除术、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、缺血性卒中、社区获得性肺炎、咯血、直肠切除术、脊柱融合术、乳腺癌手术切除术等。

2020-2022年，又扩大到终末期的保健，将以价值为基础概念扩大到肿瘤药物和植入物耗材。

到2023年，新加坡将广泛审查医疗技术植入耗材的补贴目录清单（Medical Technology Subsidized Implant List，MTSL），按临床功能、临床应用种类、产品分类、产品分组、个别产品水平5个层次分类。其中临床功能分成11个类别：如心脏科、心胸科、普外科、神外科、骨科创伤、眼科、耳鼻喉科、整容科、脊椎外科、泌尿生殖科、血管外科。

澳大利亚：推进卫生体系改革

澳大利亚医疗保健和医院管理学会执行主席Woolcock报告了澳大利亚VBHC推行情况，主要表现为宏观卫生体系的改革。

该国政府组织分成三个层次：联邦议会、州议会和地方议会。联邦议会主要负责制定全国政策、补助医疗服务、公立医院拨款、初级卫生保健、药品、私立医疗保险。州议会负责公立医院管理、预防服务、社区和精神卫生服务、齿科、急救和急诊服务。地方议会则负责环境卫生、社区和家庭卫生、部分公共卫生和健康促进。

政府资金主要用于医疗保险、医院补助、老年保健、药品报销、私人健康保险和其他项目。

澳大利亚推行长期的国家卫生改革合同（NHRA），引入卫生技术评估，在地方层面制定计划和筹资，提高居民健康素质，加强卫生信息。对糖尿病实行整合性的医疗保健。对公立医疗机构的资金投入量和定价，根据医疗服务的结果、质量和安全、是否发生院内感染、减少可避免的再次住院等指标决定。澳大利亚在支付方式方面的改革，对脑卒中、髋关节和膝关节置换已实行捆绑式支付，对慢性病实行按人头支付。

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