10月12日，国家医保局官网发布一批全国人大代表的建议和全国政协委员提案的答复。针对徐明非委员提议取消医疗机构药品耗材采购“两票制”，国家医保局表示，集采有效净化了药品流通渠道，但尚有大量品种未被新的集采制度覆盖，还有些竞争不充分的创新品种、独家品种尚不能纳入集中带量采购。因此，“两票制”仍然发挥着重要作用。

该答复公布以后，引起业界广泛讨论。

是否取消引热议

在集采常态化背景下，对于取消医疗机构药品耗材采购“两票制”的呼声日渐高涨。不久前《医药经济报》记者在参加一场线上会议时，牡丹江医学院附属第二医院医保科主任王彬曾提到，实行“两票制”的初衷在于减少药品流通环节，破除流通环节层层加价的机制。在她看来，集采药品现已不存在加价的环节，取消对集采药品落实“两票制”，还可以减轻医疗机构尤其是医院药品采购部门的很多工作。

“两票制”改革始于2016年，主要目的是治理药品流通领域乱象，降低虚高药价，保障群众用药安全。2016年12月，原国务院医改办等八部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施医院（施行）》，推动公立医疗机构在药品采购中落实“两票制”。政策实施以来，“两票制”起到了规范流通市场的作用，是当时治理药品市场乱象的一项重要措施。

“两票制”对打击过票等行为成效显著，但在降低药品价格虚高的问题上，仍需要带量采购进一步发挥作用。2018年推进集中带量采购政策以来，从体制机制上重构了药品流通领域。一方面通过明确采购量，实行招采合一，引导企业公平竞争，形成了良好的市场价格发现机制；另一方面明确医疗机构和企业的协议采购量与采购价格，生产企业为供应保障的责任人，一定程度上实现了药品从中选企业到医疗机构的直销。再者，中选企业、配送企业、医疗机构签订三方协议，流通渠道清晰可追溯，并从机制上激励生产企业精简流通环节。

采访中，一位不愿具名的医保专家直言，“两票制”的真实思路依然与医改方向一致。不过，“两票制”的推行提升了政府的行政干预能力，取消的可能性不大。他认为，从政策角度看，“两票制”和集采的目的均在于通过确定的采购量，压缩药品层层流转环节的费用。

经销商何去何从

国家医保局数据显示，目前国家组织药品集中带量采购共采购294种药品，占公立医疗机构化学药和生物药年采购金额的35%，地方也在探索部分品种的集采。在上述专家看来，这一比例还有提升的空间。特别是目前尚有大量品种未被新的集采制度覆盖，因此，“两票制”仍有发挥的空间。

医疗器械营销资深人士王强认为，在破除流通环节层层加价上，带量采购带来的影响比“两票制”更加彻底。“在医保控费的大背景下，国家打击高值医用耗材虚高价格，试点并逐步推进高值耗材带量采购。集采后，部分耗材降价幅度已经达到70%~80%，部分高值耗材的价格和利润率大幅下行。如此一来，大批中小分销商被淘汰出局，只有一级代理商甚至商业公司才能生存下去。”

事实上，流通行业本来就是一个薄利且技术含量不高的行业，经销商网络能够在兼并重组中提高效率。“美国的大型药品流通公司仅3家，利润率常年低于3%。可见，药品流通行业不需要那么多经销商。在仿制药品整体利润降低的情况下，必然有一批中小规模的流通企业和药企无法经营下去。这是正常现象，也是政策预期效果的一部分。经销商数目减少，同时也降低了监管压力。而大型经销商在经营上也更加合规、高效。”前述专家如是说。

不过，亦有专家认为，流通行业从业者减少，将提升大型医药流通企业与上下游的制造企业和医院的议价空间。“尽管这是医院不希望看到的，但如果只有一两家区域级别的经销商的话，他们的盈利空间会被压缩。无疑，集中度上升自然会带来选择减少和议价能力相对上升。”

毋庸置疑，带量采购和“两票制”的推行，是对药品流通市场的大洗牌。那么，对于中小规模的流通企业来说，未来何去何从？王强认为，利润空间降低，将倒逼中小流通企业开拓新渠道。“要么转为较大药品生产企业的营销公司，要么变成大型药品零售连锁企业的合作方，要么利用自身人脉、业务知识和业务渠道，转型成物流公司等。”

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