9月下旬，吉林省区域中心呼吸与危重症医学科咳喘药学服务门诊在吉大二院挂牌开诊，为咳喘患者提供医疗和药学服务。自从2017年药品零差率政策全面实施后，加快药学服务转型已成为各大医院工作的重点。截至发稿日，广东省共计过百家公立医院在探索药学门诊服务。

需要引起重视的是，权威机构2021年5月发布的数据显示，在调研的1326家三甲医院中，开设药学门诊的医院已占到12.97%。继国家卫健委此前发布《关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知》后，2022年再次发文鼓励医联体内二级以上医疗机构药师纳入家庭医生签约服务，探索居家药学服务，医院药师越来越多介入到医疗服务中来，将改变医院终端用药场景。

药师上前台促合理用药

药学服务的生态发生着本质性裂变。

药品零加成后，很多医院通过专业药师提供用药指导等服务，提高患者依从性，且药师进行药物整合管理，可减少并避免不合理用药和不良反应的发生。

更值得关注的是外科药学的兴起。广东省人民医院、中山大学附属肿瘤医院等三甲医院新设外科药师，参与抗肿瘤、抗感染、营养及疼痛管理等工作。比如麻醉，操作过程中常涉及多种药物联用，且患者可能同时患有多种基础疾病，使麻醉过程的用药决策更复杂。再如围术期液体与气道管理，药师参与临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。“从这个角度讲，外科药学不仅开拓了药师新的服务领域，还融合了超说明书用药规范管理、药物治疗管理服务（MTMs）、药学门诊和处方精简等工作项目，临床药学服务发生重大改变。”广东省药学会副理事长兼秘书长郑志华如是说。

而这一改变还在持续放大。国家卫健委要求从医院药学门诊、药物重整、用药教育、药学监护、居家药学五方面对“药学服务”提质。

让药师更多参与到患者药物治疗管理的过程中，必然会改变终端用药格局：2021年我国城市公立医院药品销售额达到8390亿元，占全国药品市场47.3%，较上年同比增长7.9%。其中，抗肿瘤和免疫调节剂、消化系统及代谢药、全身用抗感染药物等化药，以及心脑血管疾病用药、肿瘤疾病用药、呼吸系统疾病用药等中成药市场生变，若加上县级公立医院2800多亿元的药品销售规模，医院终端重构成为趋势。

对此，中山大学附属第一医院唐可京教授在中大国际药学论坛上表示，很多医院也在探索实行临床药师负责制，临床药师每天进入病房与医生联合查房或独立完成药学查房，提供用药建议和用药咨询、参与会诊和疑难病例讨论、指导患者安全合理用药等，这既能提升医院应对DRGs支付的能力，又能有效解决门诊和出院患者用药问题，药师把关促进了用药整合。

用药新趋势释放新市场

用药策略发生变化必然会带来医院终端市场的重塑。

首先，医院药学科研主要解决临床所需的新剂型，而发展院内制剂成为很多医院药学的发展方向之一。华中科技大学同济医学院附属协和医院党委书记张玉表示，他们医院的院内制剂研发很积极，如益肾排毒丸作为治疗肾病综合征的特色制剂，就是肾内科与药剂科共同研发，年产量10万瓶。“尤其对中药新制剂研究来说，若验方、古方及有一定影响力的协定方联合开发，不仅提升开发工作效率，还能降低研发成本，这也是产生新药并商业化的新路径。”

其次是临床用药策略的变化影响用药结构。以抗菌药物滥用导致的细菌耐药问题为例，严重耐药革兰阴性菌感染的抗感染治疗策略需要药师的参与。“革兰阴性菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药形势严峻。2021年CHINET显示，在临床分离的致病菌中，革兰阴性菌占据了前五位。国内多中心研究表明，CRO感染治疗有‘三剑客’替加环素（四环素类）、多黏菌素类（多肽类）、头孢他啶/阿维巴坦（酶抑制剂合剂），但面对碳青霉烯类耐药，临床可选择的治疗药物非常有限，多黏菌素、替加环素单用治疗肠杆菌目失败率达40%，‘三剑客’都面临各自的困境，现在的解决办法是联合药敏和联合治疗。”南京大学医学院附属金陵医院呼吸与重症医学科教授施毅表示。

目前中国公立医疗机构终端全身用抗细菌药销售规模超千亿元，在国家开展的六批化药集采中，头孢类抗菌药、大环内酯类抗菌药、喹诺酮类抗菌药首当其冲，药学创新至关重要。资深药学专家黄民教授牵头发起他克莫司、卡马西平、硫嘌呤类药物、吉非替尼等项目，如硫嘌呤类药物临床问题是疗效确切，但疗效个体差异大；其次是价格虽然低廉，但致死性不良反应高。药物基因组学发现生物标志物可制定个性化给药方案，但一方面存在种族差异的问题，另外就是尚缺乏知识产权的保护，没有企业愿意投入。加强药学服务能力仍需形成供应链创新合力。

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