9月6日，国家医保局公示了2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过初步审查的申报药品名单，共344个药品通过初审。本次调整优化了申报范围，向罕见病患者、儿童等特殊人群适当倾斜。

据2020年中国罕见病大会数据，中国已知的罕见病大约有 1400 余种。2018年5月，国家卫生健康委员会等五部门联合发布《关于公布第一批罕见病目录的通知》（国卫医发[2018]10号），共涉及121种疾病。超说明书使用药品在罕见病治疗中较为常见。

已上市药再开发

国家鼓励罕见病药品的研制和创新意义重大。孤儿药新药开发是一项重大挑战，通常关于疾病流行病学、异质性、自然病程和进展的知识有限，费力、昂贵且容易失败。成功上市的孤儿药，市场价格通常较高，但患者获得的机会减少。例如，Nusinersen是第一个获批治疗脊髓性肌萎缩症的药物，第一年的治疗费用为75万美元，第二年为37.5万美元。

鼓励开展已上市药品针对罕见病的新适应症开发，比较适宜的选择。譬如，罕见病神经纤维瘤病I型、考登病和视网膜母细胞瘤相关的基因具有共同通路，这些通路也在各种类型的癌症中发挥作用。因此，用于治疗这些癌症类型的药物可能具有尚未发现的适应症。

与传统药物开发相比，药物再利用可提高成功率、降低开发成本、缩短上市时间，从而降低整体开发风险。重新利用候选药物已经在临床前模型中证明足够安全，至少在早期试验中是这样的，从安全性的角度来看，在随后的有效性试验中不太可能失败。通常，需要完成的唯一步骤是在临床前和临床水平上确认新适应症的疗效。因此，药物再利用是孤儿药的重要替代方案。

但对于企业而言，扩大的适应症对于药品定价并无益处，很有可能不能提高价格，而远远低于以罕见病药物身份准入，因此企业的积极性会受到影响。多数企业会考虑上市和申请医保准入的适应症排序，以保障利益最大化。

借大数据撑研究

尽管大多数罕见病具有单基因性质，但许多变异或疾病亚型会导致不同的临床表现和疾病进展。根据罕见病异质性，一种化合物可能仅对一部分患者有效。化合物的选择取决于患者的突变类型，例如囊性纤维化，其中突变特异性疗法已经在开发中。

此外，由于缺乏结构化数据库和患者队列，以及流行病学和科学数据不足，设计临床试验既耗时又复杂。尽管偶尔有成功案例，例如急性肝卟啉症、遗传性转甲状腺素蛋白介导的淀粉样变性、囊性纤维化或脊髓性肌萎缩的新疗法选择，仍存在巨大挑战。

因此，罕见病用药上市后的真实世界研究的证据支持尤为重要。国家卫健委中国国家罕见病注册系统（NRDRS）是依托“十三五”国家重点研发计划精准医学专项“罕见病临床队列研究”项目，由北京协和医院负责牵头建设的国家级罕见病在线注册平台，截至2022年3月14日，国内共登记注册68,652例、171种罕见病。NRDRS系统包含罕见病患者人口学信息、电子病历、医疗保险等数据，数据量丰富。

可以考虑借助罕见病注册系统平台的数据分析结果及时获取相关信息，从而提高患者就医、医疗诊疗方面的信息共享和智能化分析，最优化利用有限的卫生资源，实现精准调配资源，保障社会效益的最大化。

（作者系中兴公益卫生技术评估中心执行主任）

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