有文献显示，美国有21%已批准药物存在拓展性临床应用（即超药品说明书用药），其中成人用药占比5%~40%，儿童用药占比50%~90%。英国利物浦妇产医院抽取17694张产前处方，75%存在超说明书用药的情况。超说明书用药情况在我国也较为常见。国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院一项针对儿童专科医院心内科门急诊超说明书用药合理性的分析，抽取2021年度心内科门急诊所有处方共计84821张。其中超说明书适应症用药81条（56.25%），超说明书用法用量45条（31.25%），超说明书重复用药8条（5.56%），超说明书药物相互作用用药8条（5.56%），超说明书给药途径用药2条（1.39%）。

为进一步规范医疗机构药品拓展性临床应用的管理，不久前，湖北省医院协会药事专业委员会组织专家编写《湖北省医疗机构药品拓展性临床应用管理专家共识》（含2022版目录），目录纳入254个药品拓展临床应用信息。该目录由湖北省内47家医疗机构提交院内备案的药品拓展性临床用法，旨在以充分的循证医学证据为基础，提高药品拓展性临床应用的有效性、安全性，为医疗机构规范药品拓展性临床应用提供参考依据。

值得关注的是，除湖北外，广东、山东也已陆续发布超药品说明书用药相关管理措施。对于多适应症品种来说，随着国内超药品说明书用药管理愈发规范，或可直接带来产品销售的增量。

平衡需求与风险

据了解，湖北共识目录涉及121种药品，其中肿瘤科用药最多（占比33.86%），其次是神经内科用药（占比20.87%）和风湿免疫科用药（占比8.27%）；拓展性临床应用范围主要为超适应症，其次为人群、给药途径和剂量，部分条目拓展范围涉及两项。

在华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部主任刘东看来，“说明书滞后于最新的指南与科学实践。为满足临床治疗需要，药品拓展性临床应用的情况客观存在。例如，在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品，虽有已注册的药品使用方法可供使用，但该未注册的使用方法与之相比更为安全而且有效，或足够安全但更经济。”

值得关注的是，药品拓展性临床应用在国内外医疗实践中普遍存在，尤其在儿童、孕妇、老年人等特殊人群及肿瘤患者中居多。虽然药品拓展性临床应用的存在有一定的合理性和必要性，但风险与之共存。如何做好超药品说明书用药的规范管理，成为亟待解决的重要议题。

今年3月1日起正式施行的《中华人民共和国医师法》第二十九条明确指出，在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。

目前，除湖北外，广东、山东陆续发布超药品说明书用药相关管理措施。其中，广东省药学会多年来先后发布了多版《超药品说明书用药目录》。今年6月底，广东省药学会更新发布了2022年版，新增37条超说明书用药信息，包括阿达木单抗治疗银屑病性关节炎、奥妥珠单抗治疗慢性淋巴细胞白血病、布洛芬治疗早产儿动脉导管未闭等。除广东地区外，本版目录起草单位还包括北京、辽宁、黑龙江、上海、江苏、浙江、安徽、湖北、湖南、海南、重庆、四川、陕西、福建等省、市的三甲医院。

科学循证决策

近日来，国内外各大药企相继披露上半年财报，几大PD-1成绩出炉。Keytruda一骑绝尘，同比增长近30%，上半年实现100.61亿美元收入。Keytruda销量如此之高，主要得益于多适应症的获批，其在美国获批的适应症已经覆盖近20个癌症种类，超过30项适应症，包括非小细胞肺癌、胃癌、肝癌等大癌种。在业界看来，PD-1赛道竞争愈演愈烈，PD-1的销售增长主要来自大癌种适应症以及新适应症的拉动。

一直以来，超适应症是超药品说明书用药的主要应用拓展方向，其合理性也是行业内争议的焦点。不少专家认为，药品拓展性临床应用需要有科学的循证依据做支撑。

“当前的临床医疗实践已经进展为循证医学模式，循证医学是解决临床问题的最佳方法。临床合理用药需要循证决策，才能保障用药的安全、有效、经济、适宜。”北京大学第三医院药剂科主任赵荣生认为，除了提供高品质药学服务外，为患者和医务人员提供循证药物治疗信息、开展或参与前沿临床用药相关研究，也是药学部门的核心服务。既不盲目追求医疗费用最小化而牺牲医疗安全与质量，也不热衷于追求创新技术应用而引发过度诊疗和不当诊疗。

《药品管理法》《医师法》将超说明书用药写进法条，更好地保护了医方权益，但在医疗机构如何落地实施？对此，刘东表示，“应该明确药事管理委员会与伦理委员会在医疗机构药品拓展性临床应用管理中的职责，以及如何通过处方审核进行超适应症用药监管管理。”

采访中，另有专家建议，“企业需要对创新药品进行充分的市场调研和定位，了解医院专科和患者分布特点，科学评估产品和同类药品，找寻市场机会。”

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