随着当前DRG、DIP支付制度改革如火如荼地推进，上至医院管理，下至医院学科布局，乃至医生的诊疗行为都发生了深刻的变化。在医保支付方式变革下，医院如何高质量管理，成为每位医院管理者不可回避并有待思考的问题。

“DRG虽说是一种支付方式，但已建立起600多个标准化诊断相关组，促进医疗机构从扩张式发展转变为内涵式发展，使得临床诊疗最终回归质量、回归标准。在打包付费的前提下，如果多开药、多开贵药，多开耗材、多开贵的耗材，多做检查，就一定会超出打包支付的费用，成为医疗机构的负担。因此，医疗机构应调整理念，把诊疗路径做到最优，谋求合理发展，结余下的费用才是医疗机构的价值体现。”日前，在长沙召开的第十六届中国医院院长年会上，国家医保DRG付费技术指导组组长、北京市医保中心主任郑杰如是说。

医疗行为逐步规范

“DRG最大的优势在于医疗行为逐步规范。”国家医保DRG付费技术指导组办公室主任玄律介绍，2019-2021年，30个试点城市的手术组和操作组占比呈上升趋势，意味着医院接诊更多应该入院治疗的患者，而内科组呈现下降趋势，提示非必要住院的情况开始减少。

从试点城市情况来看，以北京市为例，在推行DRG的十年间，各项改革政策联合发力下，药占比由原来的38.8%降至24.2%，而与之对应的是医疗服务费用占比从原来的30.6%提升到36%。沈阳市亦是较早启动DRG改革的城市，数据显示，2018-2020年其住院率从26%降至16%，呈现逐年下降的良好态势。轻症患者被分流到基层医疗机构就诊，亦助推分级诊疗制度的建立。

从临床层面来看，通过DRG改革，更加鼓励医疗机构内涵式发展，通过规范医疗行为，去除虚高费用，兑现临床价值。例如，北京市配套集中带量采购政策推出FM19冠脉支架植入DRG付费后，2021年医院实现差额盈余共计5.5亿元。

“事实上，集采和DRG是一对天然的兄弟。集采的意义在于节流，通过集采减少医保支出，减轻患者医药费用负担；DRG则在于开源，意味着做好成本控制，将过往的灰色利益转换成医务人员阳光下的利润，达到1+1>2的目的。”郑杰指出。

为了迎接DRG付费改革，中南大学湘雅医院副院长钱招昕告诉《医药经济报》记者，湘雅医院做了多项准备工作，最重要的一点是夯实统筹管理，实现部门联动协作。“医保支付方式改革涉及方方面面，需要医保、病案信息、网络信息、药学、物流配送、运营保障、出院结算、护理临床等全员参与，才能共同推动DRG落地。”

两个规范三个转变

玄律强调，DRG作为医保支付方式之一，更适用于中短期住院患者的费用支付。而针对门诊患者、长期住院患者、康复患者，就需要在改革过程中建立起多元复合式的支付方式，在医保基金可承受能力下，将诊疗内容和支付方式进行配对，从而保障医保支付方式改革和基金安全的稳固推行。

那么，在DRG改革推进过程中，医疗机构应该重点做哪些工作？

对于医疗机构而言，在医保支付方式改革快速发展的阶段，更应关注两点，即“规范”和“转变”。在“转变”上，玄律认为主要体现在三个方面：

一是从被动接受变为主动管理。原来在按项目付费下，是由行政定价。DRG改革后，医保实行“打包支付”，从而鼓励医疗机构规范管理，挤出多余水分，通过得到合理的医保结余，从而引导医生回归治疗本身。

二是从“扩大规模”转变为“提高效率”。从上述数据可以看出，北京FM19冠脉支架植入DRG付费后，推动了整个病种服务效果的提升。实际上，DRG改革亦改变了医院的服务管理模式，从原先要扩大规模，转向如何提高工作效率、优化平均住院日。在此前提下，更重要的是保证医疗服务质量，不能因为医疗服务效率的提升带来服务风险。

三是从“冲量获益”到“以质取胜”。在原有按项目付费下，医疗机构从医保获得激励的方式是多做，只要做得多，医保支付自然就多。但在DRG打包付费制度下，医院间最根本的竞争便是医疗质量的竞争。医疗质量高、服务好的医疗机构将吸引更多患者，在不控量、鼓励多劳多得的机制下，就诊数量增加便能兑现更多的临床价值。

在实操过程中，医疗机构一方面要通过临床路径的优化来控制成本，另一方面应提高数据质量。良好的数据质量是医保DRG实施的保障，尤其是编对码、入对组，以及病案首页的数据填写规范，都是影响DRG疾病分组目录正确与否的重要因素。

“身处公立医院高质量的发展阶段，医院像是一艘船，医疗质量和安全是船的底座，医院管理者需在DRG付费制度改革的整体环境和背景下，一手抓学科建设，一手抓精益管理，平衡发展，才能使航船驶向高质量发展的彼岸。”首都医科大学宣武医院党委书记岳小林总结道。

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