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医保准入谈判跨越三大难点

发布时间:2022-08-04 15:38:00作者:李必成来源:医药经济报

一年一度的国家医保药品目录准入谈判(以下称为“国谈”)已经正式开始。与往年相比,今年基本延续了历年的规则,除了明确公示续约与增加新适应症的具体规则以外,还增加了非独家产品的准入竞价规则以补齐从独家药品到集采间的最后短板。

这些调整体现了国谈政策在这几年的实操中不断总结经验教训,形成了具有中国特色、尊重中国国情、符合中国医改需求的政策风格。

伴随着谈判政策趋于稳定的是医保目录调整进入深水区,“稳字当头、稳中求进,推动高质量发展”同样成为下一步目录调整的主旋律,在医保调整进入到新常态的当口,增加一个创新药品进入目录的边际价值将不再如几年前那样明显,相对地,医保促进公平的价值将愈发凸显。


保基本

【难点】 “因病返贫”屏障


社会保险制度的重要特征在于医疗费用由全民和用人单位共同缴纳,通过“互助互济”机制分散个人层面的灾难性医疗支出风险。

社会保险天然具有“兜底”属性。为了平衡有限医疗资源与近乎无限医疗需求间的矛盾,大多数国家的社会医疗保险都对其能够提供的服务类型做出了具体的限制。从医保药品目录准入这个主题讲,存在显著临床效果的药物不可能全部被纳入。为了保证有限医疗预算的高效率使用,纳入目录的产品必须满足经济性要求以及“保基本”属性。从这个意义上看,目前的社会保险政策需要进行深入讨论,明确能够纳入目录产品的基本要求。

尽管我国参保率始终保持在95%以上,但那些最需要医保覆盖的人群,往往涉及无力承担基本医疗保险费用的人群,也是因病致贫、因病返贫的高风险人群。在医疗保险费用逐年上涨的情况下,这部分人群医疗费用负担增加,政府补贴的难度也会因为整体经济下行而变得比以往更为困难。因此,“保基本”需要指定具有实际操作价值的条例,并且通过广泛征询社会意见和公众讨论形成某种共识。


补短板

【难点】 优先准入缺口


从医保药品目录的现状看,依然存在历史欠账与准入制度漏洞并存的现状。目前的目录结构相对国谈开始前有了很大改善,但依然存在一些已不再具备高等级当代临床证据支持其常规使用的产品,目前又缺乏目录产品规模化调出的有效机制。如果一个药品本身定位于较小赛道,或者某个小适应症,生产厂家应该能够精准预估年预算影响,并可保证避免竞争对手进入,那么这个产品理论上可以永久性地在目录内,即使其临床价值已不值一提。

医保目录调整中,医保局需要反复强调调出的产品临床使用量少或者已经有了更好的品种替代,才能打消民众的顾虑。而历史上因为部分目录内产品未能续约成功,对患者的用药可及性和连贯性也造成很大的负面影响,甚至可能诱发群体性事件。导致这一切的根本原因在于,我们在依然缺乏衡量药品临床综合价值工具的情况下,无法在不同产品间进行不同推荐等级划分,只能退而采用事后式的总额限制法来避免医保超支的风险。


强基层

【难点】 地区间不平衡


不断拓展医保服务范围、推动全民健康水平提升是社会医疗保险的应有之义,但我国医疗服务发展水平不均衡的情况依然广泛存在。从创新药品器械的使用量来看,大量位于我国西北、西南地区的居民,因自负额度的限制,并不能享受到与一线居民相似的医疗条件。

这就意味着医保药品准入制度需要更多地向基层机构的典型服务倾斜,更加侧重于常见病、多发病、强化基层卫生服务能力。从实际的健康获益层面出发,客观地评估和测量不同地区、不同人群、不同疾病谱系之间的相对关系。严重危害人群健康的疾病、影响更为广泛的疾病、对看护要求高的疾病可以享有一定的优先权,但不能以全社会的健康公平作为代价。

要做到更大程度的健康公平是困难的,甚至需要突破常规。卫生部门决策者需要有所突破,在能够产生更大健康效应的领域进行更大规模的投资,而对那些资金使用效率低下的场景果断调整。


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