北京试行DRG除外支付申报工作启动

7月20日起，北京市医保局发布的《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》在业内引发广泛关注后正式开启申报工作，截止日期到8月19日；这意味着国内首个针对新药、新技术的除外支付新政在京率先落地。

国家医保局在此新政挂网前夜印发《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》（以下简称《通知》）特别强调，对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目设绿色通道。在DRG支付体系下，新药、新技术使用如果受限，不仅影响整体诊疗水平，且无法积累出足够的使用数据与临床证据，未来DRG分组调整时易影响其纳入新病组及确定支付标准。作为DRG付费方式改革的配套措施，《通知》要求，兼顾创新、临床获益且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗项目可独立于DRG付费模式之外，实行单独据实支付。

尽管数千亿院内药械市场增速在放缓，但新政出台将进一步推动产品结构调整，或将打开新局面。

新风向：利好哪些细分领域？

DRG/DIP支付方式改革三年行动计划启动已半年有余，国家医保局最近派出多个评估小组到各地就此开展交叉评估。同时，北京市率先实施除外支付政策，被业界解读为医保支付环境转暖的信号。消息甫出，二级市场创新药械板块整体拉升。

多位创新企业相关负责人表示，他们正在密切关注政策走向，积极做准备。

对此，国家医保局药品目录调整经济学评价专家、对外经济贸易大学保险学院教授于保荣分析称，“DRG是实现分级诊疗的重要工具，有助于实现医院合理用药及合理治疗。除外支付政策落地推行，性价比高的创新药会成为主流。”

据悉，浙江台州医院近日对非小细胞肺癌靶向治疗做完成本研究，发现采用吉非替尼治疗的进口组直接医疗成本均值为12.39万元，而埃克替尼治疗的国产组则为7.38万元，性价比优势明显。米内网数据显示，在医保谈判等政策拉动下，疗效显著且临床急需的创新药崭露头角，替尼类、单抗、罕见病等新药销售拉动明显。

不过，也有新考验。除外支付政策落地，病组“内卷”会抑制更贵创新药的使用吗？

深耕医保支付方式改革十余年的DRG研究与实践联盟理事长左华教授在接受记者采访时指出，“浙江、广东、江苏等地DRG/DIP下对新技术、新产品已有追加支付或单议支付等特殊政策。从导向上看，除外支付有利于高性价比的创新药快速服务临床。”不过，他同时强调，如何把优势病组、竞争病组和基层病组的临床路径设计好仍需下大功夫。

左华给数百家医院进行过DRG/DIP辅导，他的观点是，“具体到单一病例使用创新药的DRG支付是亏损的，但对整个病组而言不一定，因为创新药若可有效降低平均住院日、减少不必要的检查、控制其他非必需药品的使用，治疗总成本也会降低。临床路径的入径率提高也可帮助减少病组亏损。目前，病组可分为三大类：医院应做好竞争病组临床路径，优势病组可战略性亏损，仍能实现DRG付费整体不亏损。在这个过程中，使用了创新药的病例占该病组整体入组病例的比例很重要，该比例不宜过高，但性价比要高。北京市医保结余较多，很多地方医保压力却很大，预计除外支付推广会很谨慎，豁免的新药械目录也不会太多。”

闯三关：考验药企真正实力

形势在潜移默化地改变：当前，创新药为借力医保已将使用场景从住院转到门诊，带来的挑战是门诊特药的监管，以及住院费用下降、门诊费用上涨的难题。浙江省探索的基于门诊病例分组的APG支付改革传递出了新信号，企业将不得不重新思考应对策略。

而真正能够独立于DRG付费模式之外的产品，需具有硬核属性：一是创新（三年内的新产品、新项目）；二是疗效（临床效果较传统项目有较大提升）；三是体量（对DRG支付标准有较大影响、病例达到一定数量）。《通知》要求，相关企业及定点医疗机构在申报时，需提供能证明临床创新性的材料，详细描述其临床有效性及创新性，医保部门对材料进行论证，最终确定除外支付范围。其中，医保部门的论证分为两部分：专家论证和数据验证。

广州艾力彼医院管理中心主任庄一强博士表示，DRG付费方式的积极作用就是鼓励大医院治大病、小医院治小病，但打包付费后，在同等疾病条件下，成本越低越利于医院，带来的结果就是医院对新技术、新药械没有动力使用。

分析这两个层面后，他认为，“北京的除外支付提到三个前提，前两个是硬指标：一是三年内的新药。二是临床疗效更优。创新药械需要有药物经济学及疗效更优的证据，如单剂虽贵但疗程较短等药物经济学研究的证据，且成果发表在高级别学术期刊。第三点体量有弹性空间，属于软指标。若新产品是填补空白的突破性创新，这类0到1的产品临床体量肯定很大，而不是从1到10的改良型创新药的体量可比，怎么去把握这个度还需进一步细化配套政策，如改良型新药怎么去评价。”庄一强建议，要用数字说话，就像竞技运动一样，跳高、短跑都可量化，但体操、跳水很难绝对量化，有主观指标，如何评价需建立裁判员制度，除外支付如何评价其对DRG的影响应加强监控和定级考核管理。建议三个前提条件要串联依次闯关，而不是并联推进，看哪条路好走就走哪条路。依次闯关就能将很多伪创新产品挡在除外支付范围外，让真正的创新产品获益。

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