最近，医保基金飞行检查的关注度较高。

5月中旬，国家医保局发布2021年度医保基金飞行检查情况；十余天后，国家医保局等四部委发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》；次日，《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》再次公开征求意见。

上述内容中，年度医保基金飞检情况和工作方案，均是国家医保局成立以来首次公开发布。

各种迹象表明，医保基金飞行检查或将越来越常态化。

频次少但均值高

　　

此前关于飞检情况，在医疗保障事业发展统计快报或一些新闻发布会中有所提及。如2019年和2021年统计快报中就有关于飞行检查的情况，其中2019年检查了177家定点医疗机构，2021年则检查了68家医疗机构和30家医保经办机构。

这次国家医保局首次公布的年度飞检情况，列出了医保基金使用违法违规的主要常见问题：①重复收费、超标准收费、分解项目收费；②串换药品、医用耗材、诊疗项目；③违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药；④将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；⑤分解住院、挂床住院。

值得关注的是，每年统计快报中公布的专项行动的检查范围和查出金额都远高于飞行检查。如2018年，虽然9月才开始专项行动，但仅3个多月就检查了定点医药机构27.20万家；而2019-2021年则分别检查了81.5万家、62.74万家和70.8万家。这个数量远远高于飞行检查数量。原因之一是：飞行检查由国家医保局组织实施，而专家行动则由全国各级医保部门开展。

专项行动检查的机构数量庞大，违约违规违法机构查出率则从2018年24.4%逐年上升至2019年的32.4%、2020年的63.9%，到2021年则降至58.5%。

飞行检查虽然没有公布整体的违约违规违法机构查出情况，但其中最常见问题“重复收费、超标准收费、分解项目收费”在检查的68家医疗机构中有59家存在此类问题，占比达86.8%。这大概与其“不预先告知”及其“有因”相关——飞行检查的开展形式除了年度工作计划外，还与举报线索、智能监控提示、地方医保部门邀请有关。

专项行动查出违约违规违法机构亦以“万家”为单位，因此追回的医保资金总额也比较大，其中2020年和2021年的追回金额都达到200亿元以上。但每家违约违规违法的平均金额却不算大，2020年和2021年平均每家追回约5万元。

飞行检查则不同，虽然查出金额总量相对较少，但其检查的机构数量亦少，平均金额巨大。如2019年飞行检查的177家医疗机构平均每家涉嫌违法违规金额高达1261万元；2021年的68家医疗机构平均金额低些，亦有740万元。

将涉多少“大三甲”？

　　

国家医保局开展医保基金飞检至少从2019年就开始，但直到2022年才首次公开发布飞检通知。

通知中“检查时间范围为2020年1月1日以来”极受关注——倒查两年半到三年。另外，“检查内容”中特别指出要涵盖“定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域”，以及“包括本地接收跨省异地就医人员结算费用”。这些都是欺诈骗保中的常见问题，在国家医保局“曝光台”中多次出现相关案例。今年4月，国家医保局公布的对同济医院飞行检查的情况中，违法违规情况就包括了串换、虚记骨科高值医用耗材问题——同济医院飞检通报与这次年度飞检工作方案公布的时间相差不远，让人引发联想：此次飞行检查的年度计划中，会涉及多少“大三甲”？

“大三甲”医保监管难度大，主要因为其太大了：医疗服务量大，医保部门不能轻易停其结算；院方领导行政级别高，监管人员容易产生“不敢管”的思想顾虑。而“大三甲”涉及金额往往更大。

接下来，我们或将看到越来越多的医保基金飞检信息。《“十四五”全民医疗保障规划》中明确，“十四五”时期，要构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。其中，建立和完善包括飞检在内的多形式检查制度是具体任务之一。

飞检规程专业化

同时，医保基金飞行检查将越来越规范化和专业化。

目前，医保基金飞行检查的细则层面遵守的是2019年7月发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》，而《医疗保障基金飞行检查管理办法》在2021年12月1日和2022年6月1日分别两次进行公开意见征集。一旦《医疗保障基金飞行检查管理办法》正式实施，《医疗保障基金监管飞行检查规程》将废止。

除了相关条目从23条增加到31条外，从“规程”到“管理办法”，亦是约束效力的提升，毕竟管理办法是从属于法律的规范性文件。

此外，管理办法强调飞检的专业化。例如明确飞检“可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查”，还可以根据需求“聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查”；以及“飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成”；还强调飞行检查组制定的具体实施方案中要明确检查标准——这是管理办法中新增的。

参与过医保部门检查的一位临床一线医疗工作人员曾告诉笔者，检查的保密性要求较高，在到达被检查的医疗机构之前，检查组员并不知道要去哪里检查。

临床一线的医疗工作人员参与检查，在医疗机构的用药、治疗的专业性判断上的确存在优势。例如一些账面记录并无问题的项目，他们可以通过治疗的时间、频次、部位数量等专业知识判断，找出“过度”“虚记”等相关问题。

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