《自然医学》今年4月刊文呼吁：肿瘤学需要一场常识性革命。因为许多新批准癌症疗法提供的临床益处有限，但仍被作为患者处方。肿瘤学的常识性革命将优先考虑有意义地提高患者生存率和生活质量的治疗方法。

多数新药进展并非突破性

目前夸张宣传日益流行，部分所谓的治疗突破的新闻报道推动了患者不切实际的期望，并迫使政策制定者批准边缘疗法。现实情况大不相同，因为肿瘤学的大多数进展都是小而渐进的。

因此，应教导医生如何就停止抗癌治疗进行讨论，而不是遵循更简单的方法而开出边缘或无效的药物；媒体应具备批判性评价的基本技能，以怀疑和清晰的态度查看新闻稿；社交媒体的消费者应该对证据进行批判性评估，或确保他们遵循可信且公正的在线信息来源；患者权益团体在制作由制药行业资助的新药教育材料时，应在利益冲突前保持中立；肿瘤学研究人员应该认识到，在很多情况下，所谓的“重大进展”有可能是药企的炒作，研究人员本身应对成果有清晰的认知；同样，作为研究守门人的医学期刊允许专业的医学作家撰写临床试验报告，这与学术界的许多原则背道而驰，它对研究结果解释的潜在影响还需要仔细考虑。期刊还邀请与正在讨论其产品的同一公司有直接经济利益冲突的作者发表社论，这可能导致对药物试验结果的过度有利解释。

临床研究应关注患者实际需求

目前循证肿瘤学面临多重威胁。

1.患者资源被大型试验占据：大量投资于设计不佳的研究，其终点并不代表对患者的益处。大型试验能够检测具有统计学意义但在临床上没有意义的结果差异，许多治疗方法的生存期收益非常小，但由于患者资源是有限的，因此在这些试验中招募患者将有机会成本，因为其限制了其他可能真正解决患者问题的试验的招募。

2.花费低的基本干预缺少资助：癌症研究工作目前主要由雄心勃勃的“登月”计划指导；需要重新校准以支持技术含量低、花费少的基本干预措施，这些干预措施可以在短期内改善许多患者的预后。需要优先考虑护理质量和卫生系统绩效的研究项目，并且需要重新平衡资金组合。一个主要挑战是几乎所有肿瘤RCT都由制药行业资助，而制药行业没有动力资助廉价疗法或策略的试验。更多循证医学面临的威胁详见附表。

应该如何应对？

资助机构和政府应支持可以直接解决常见知识差距、影响护理提供和解决财务问题的干预试验，包括治疗降级策略。低收入和中等收入国家应优先开展针对与当地情况相关的癌症的试验，并测试可在资源较少的环境中实施的干预措施。癌症基础型试验的例子包括：测试原发性肿瘤切除在转移性癌症中的作用；测试较短持续时间辅助治疗的非劣效性；并测试实体瘤中的药物再利用。无论经济状况如何，此类试验的结果都可能立即改变所有卫生系统的实践。

新药试验应测试对患者重要的终点，即总生存期和生活质量。只有当无病生存期和无进展生存期等终点已被证明是总生存期和生活质量的有效替代指标时，才应使用这些终点。肿瘤学界需要通过运行多中心Ⅲ期RCT来提高研究效率，而不是在单独的学术中心进行单独试验。多中心试验可由独立机构管理，由独立于赞助公司的研究人员进行分析和报告。应该重新投资于合作试验组，使用公共资金来领导试验，优先考虑为患者带来有意义的收益。这将确保研究组合能够更好地平衡由合同研究组织领导的行业试验。

“明智地避免”亟待反思

越来越多的癌症疗法获得有条件的加速批准，这是基于非比较试验和替代终点。也有越来越多的声音提倡使用真实世界的证据来支持药物批准。尽管现实世界的证据可以解决癌症治疗中的重要问题，但其在显示新癌症疗法疗效方面的使用可能会受到方法学偏差的限制。

加速批准随后是在具有适当临床终点的RCT中测试药物的授权。如果验证性试验未能显示出益处，则应通过撤销批准来强制执行。但目前情况并非如此。尽管进行了阴性确认试验，但在2021年，FDA肿瘤药物咨询委员会投票决定，将6种加速批准的药物中的4种留在市场上。许多这些昂贵的药物对患者的益处非常小。

在抗癌药物开发的每一步，从试验设计和试验解释到新疗法指南的编写，都应听取患者的意见。

在肿瘤学中，抗癌药物的危害常常被低估，而好处却被夸大了，称之为“明智地避免”。这可能减少患者干预措施的实施，而不是为患者提供向生命终结的质量过渡。这需要与患者围绕预后、治疗意图和治疗益处进行更好的沟通。许多接受姑息性化疗的患者并不了解治疗不等于治愈，还有大多数晚期癌症患者高估了治疗的潜在临床益处而接受了收益微乎其微的治疗。这些现象都值得我们思考。

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