浙江医保支付改革开启闭环管理

近期，浙江省推出的医保支付方式改革三年行动计划，因为APG（门诊按人头包干结合门诊病例分组，Ambulatory Patient Groups，APG）政策而备受瞩目。APG政策从首发试行地金华市向浙江省覆盖正在进行时！

与其他地方的三年行动计划不同，浙江省在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动APG支付方式改革，从统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。

该省明确了三年APG改革时间表：

2022年底，将门诊就诊具体分为手术操作、诊断和辅助3大类，并形成全省统一的APG付费技术规范和门诊病例分组方案；

2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合APG支付方式改革；

2024年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作；

2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。

闭环管理势在必行

让我们回顾一下本轮医保支付改革的时间轴：2018年5月，国家医保局挂牌成立，是新医改征途中的一个关键里程碑；2019年6月，国家医保局确定30个国家DRG付费试点城市；2020年10月，确定71个DIP国家试点城市；2021年11月，国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG/DIP是针对住院患者在病房期间的“打包付费”政策，以遏制住院费用的不合理增长。不过，医院可能让病人提早出院，或将住院费用转移到门诊，从而导致门诊费用急剧增加。

以某东部三甲公立医院为例，医院开放床位近6000张，其2021年度全院门急诊量700万人次以上、出院近30万人次，门诊患者与住院患者比例为23:1。如果采取不合理的方式转移住院患者到门诊，医保基金的压力可想而知。

因此，医保支付改革的“闭环管理”政策出台势在必行。

从金华试行到全省覆盖

2021年1月，浙江省金华市率先试行APG，通过实施住院“病组点数法”（DRG）付费和门诊“APG点数法”付费双轨并行改革，进一步提高医保基金使用效率，实现医疗、医保、医药高质量协同发展。公开数据显示，随着APG点数法的推进，金华市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%，其中市本级门诊基金预计可节省8881万元。

假如金华的举措是有效的，并推广至全国400多个统筹地级市，那么每年门诊基金的节省费用是庞大的。

门诊APG的推行，无疑将对各参与方产生影响。

按照金华方面的总结，APG付费改革对医保管理有三方面促进作用：一是有利于构建科学合理的医保基金责任分担机制，明晰医保部门和定点医院、药店的责任，协同做好医保基金管理，提高医保基金使用效率；二是有利于医保经办机构优化服务，进一步规范协议管理，加强费用监控，提高医保精细化治理能力；三是有利于规范医生的诊疗服务行为，合理开具处方，提高参保患者的满意度。

激励机制设计跟上

笔者认为，在一定时期内，APG有可能导致医务工作者收入下降。未来要想有效推进APG（包含DRG/DIP），尤其需要考虑APG的激励机制设计。

所谓“腾笼换鸟”，就是总的盘子不变，降低药费占比，同时把省出来的钱用于体现医务工作者的劳动价值。APG改革的目的不仅仅是控费，还有激励的杠杆作用，涉及医务工作者的薪酬绩效制度改革。未来趋势是医生的整体收入上涨，但问题在于：究竟怎么涨？是否根据带来的健康价值？如何评估劳动量和劳动价值？

金华医保局和医疗机构在此方面的设计，目前公布的信息不多。而如果这一点不明确或执行不力，则APG的全国性推进需要较长时间和更多努力。

APG的基础原理与DRG/DIP相似，但APG适用的目标人群“门诊人数”远远多于DRG/DIP的目标人群“住院患者”，对药企、耗企、检验厂家等的影响也不容小觑。金华“APG点数法”付费，将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类，确定分组达1391组。采取“控门诊费用”和“推社区发展”的二元治理策略，目的就是让医保付费精准高效。

企业大数据同频共振

相关企业一定要同频跟进。如何同频？金华的1391组打包付费组是利用大数据手段分析历史门诊病例数，测算各个病组的平均历史费用，形成医保、医院认同的支付标准。

这就要求相关企业务必建立大数据测算的概念，建立病组点数推广概念，重塑并优化自己产品的临床诊疗路径可及性，建立全局观的营销体系。

基于APG支付政策的变化，企业要考虑自己的产品与病组点数之间的关系，进而考虑自己的产品在手术操作、内科服务、辅助服务这三类打包付费的具体病组处于什么地位，用大数据测算的方式找到最佳推广病种。

比如：根据历史数据测算，1391组打包付费组中，包含企业产品的有哪些组？这些付费组产品作为主诊和次诊使用如何分布？这些付费组中的药品、耗材、检查等占比情况？历史数据中，体现医生诊断与疾病发生率一致的专业匹配如何？如果不匹配，针对未挖掘的潜力点如何推广？而APG的病组会持续地更新与维护，以保证分组真实反映临床诊疗实际。

APG门诊支付改革从金华先行。与DRG/DIP一样，也将在全国推广。而国家对于医保基金使用效率的提升是有明确目标的，对于“过度医疗”向“价值医疗”的转变也是明确的。

因此，企业要从单产品竞争推广思维，转化为疾病组合大数据推广思维，要建立全成本核算概念。据笔者了解，目前一部分对政策变化敏感度强的企业已经与相关医疗信息化大数据公司展开合作，就门诊APG的分组细则展开研究，制定最优的推广方案。

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何为APG点数法？

APG是门诊按人头包干结合门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups）的英文缩写。APG点数法将病组以点数体现，并根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则实施点值浮动，年底根据此部分基金预算总额和全市医院APG总点数确定每个点数的实际价值，再据此计算出每家医疗机构应得的支付。

以门诊手术为主(含麻醉、药品等)的病例分入手术操作APG，其中门诊手术相关费用作为手术操作入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。

以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG，其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。

以检查、检验为主的病例，以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等，均纳入辅助服务APG。

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