围绕aducanumab（阿杜卡诺单抗）治疗阿尔茨海默病的政策争议已经从FDA转移到了Medicare（美国社会保险包括两种由政府运作的公共项目，分别是Medicare和Medicaid， 也被称为老人医保和穷人医保）。此前，FDA根据非常有限的临床受益证据批准了aducanumab上市，如今Medicare已决定根据随机临床试验的结果将保险报销的范围限定为临床试验证明受益的小部分患者。

Medicare按照临床证据决定保险覆盖范围的做法为患者提供了获得新药的机会，前提是这些患者参与了获批上市新药的临床试验。这种方法首先支持了FDA的要求，即aducanumab在获得加速审评上市之后，制造商应继续投资进行临床研究，获得更多的证据，如果没有新的证据，上市批准可能会被撤销。其次可以被认为是医疗保险的一个折中，即既不能不受限制地报销新药（这将导致未经充分临床疗效证实的新药的巨大支出），也不能完全不报销（这将让患者失去新药治疗的机会，不利于新的疗效证据的产生）。

Aducanumab还有一个隐藏的争议：制造商有能力，也有意愿定一个远远超过相应患者获益的上市价格，即56000美元，这是非营利组织临床与经济评估研究所（Institute for Clinical and Economic Review）对该药建议价格的10倍，此前该研究所采用临床疗效和成本效益的常规对比标准计算出了建议价。

然而，事实上，目前没有一种机制可以使医疗保险支付的价格随着患者受益证据的预期变化而变化，虽然按照疗效证据定价的目的是希望仅对有疗效的患者进行报销，而不是限制每位患者报销的金额来限制支出。还有另一种理想的方法是坚持采用动态支付方法，在获得确认的疗效证据之前对价格进行限定，但不限报销范围。只是对于aducanumab，Medicare选择了根据疗效决定报销人群范围的医保政策，而不是根据疗效限定价格的政策。

现状：制造商根据市场效应定价

药品定价的核心原则是，在安全性和有效性方面有巨大优势的产品应获得比那些仅提供适度价值的产品更大的回报。这种策略将鼓励新药研发者专注于有财务风险但可能具有突破性的项目，而不是价值较低的“me-too”药。

因此药物的价值往往取决于现有证据。创新药的核心特征是，在产品生命周期的最初几年，疗效证据往往很薄弱，但随着时间的推移，有时会加强。

从逻辑上讲，价格最初应该设定在较低的水平，然后随着确凿证据的出现而提高。这类动态定价尤其重要，因为FDA降低了对新药上市的临床证据要求，结果是越来越多临床获益证据少的药物进入市场。然而，药品定价的实际做法与这个原则有很大偏差。制造商根据市场的竞争力和产品价格对医生处方意愿所产生的潜在影响确定其上市初期的价格。在aducanumab的案例中，制造商选择了一个较高的价格，因为他们知道，医疗保险将有义务支付私人保险公司支付的平均金额。而这些私人保险公司缺乏就主要由老年人使用的药物进行谈判折扣的动机。

根据Medicare按照报销目录进行“买单”支付，在医生诊所开出的药物，价格越高医生获得的报酬也越多，这是按高价格的百分比计算的。根据联邦340B计划，有资格享受药品采购成本折扣的医院在其雇佣的医生开的每剂药上获得更高的利润率。

即使后续的临床证据不能证实aducanumab预期的益处，如果对制造商没有任何降价要求，aducanumab的高价格将继续维持。但如果后续无法证实，Medicare则可以完全撤销aducanumab的保险，但在患者及其家人可能反对的情况下，Medicare不太可能这么做。所以即使后面aducanumab取消了报销，在此之前制造商也已经从高价中获得丰厚收入。

思考：按照疗效证据调价模型

有许多模型或许可以根据药物临床益处的证据来调整药物的价格，试举其中3个说明这种可能性。

在第一个模型中，付款人可以保证在确认性疗效证据的基础上制定价格上涨时间表。例如，Goldman等人建议在药物上市后的前3年内确定一个较低的价格，在此期间，可以完成后续研究，如果预期的临床效益得到确认，再将价格提高到商定的较高水平。这一高价格可持续7年，因为他们估计，这段时间的利润足以超过研发支出，然后价格再逐渐降低。然而，在没有临床效益确认的情况下，制造商只能继续保持较低的初始定价，其药品才能获得报销。

在第二个模型中，药品初始价格可以根据已有的疗效证据进行协商，但在临床疗效确认后，需要重新协商。例如，在德国，新药上市后的第一年内会对相对临床效益进行评估并协商价格。随着新证据的积累，买方和卖方随后都有权要求重新评估利益和重新谈判价格。

第三种模式建立在州Medicaid计划可获得的强制性折扣和最佳价格保证的基础上。医疗补助支付咨询委员会（Medicaid payment advisory commission）建议，对于通过FDA的加速授权途径批准的药物，这些强制性折扣的金额应增加，直到提供确凿的临床疗效证据为止。届时折扣将恢复到更适度的法定水平。

结论：新策略更合理但阻力大

按照新的疗效证据调价是基于价值的药物定价原则。这是FDA按照加速审评通道批准上市的新药的合理定价方法。

按照新的疗效证据调价的目标不是总体减少药物支出，而是将支出重心从证据薄弱的早期阶段转移到证据较强的后期阶段。然而，与当前系统相比，它可能会改变具有不同疗效证据轨迹药物的相对盈利能力。与目前的定价方法相比，后续疗效证据较弱的药物可能会获得较少的收入，而证据较强的药物可能会获得更多收入。可以理解的是，如果制造商对自己的产品缺乏信心，即使可以在以后根据疗效证据提高价格，他们也不愿意接受较低的上市初始价格。

价格与疗效证据的一致性原则比Medicare试图将报销范围与疗效证据保持一致的做法（如aducanumab）更科学。按照新的疗效证据调价鼓励医生给不确定收益超过不确定风险的患者开新药，是药厂及时完成后续临床试验的强大激励，并减少了Medicare在最终发现既不合理也不必要的药物时的支出。

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