商保现实意义不大？对药企来说是鸡肋？

近日，中国保险行业协会在京召开《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题成果研讨会，来自银保监会、国家卫生健康委等部委相关负责人，以及太保寿险、新华人寿、泰康人寿等十余家保险公司代表参加会议。

会议认为，当前，商业健康险已进入专业化转型发展的关键阶段，建立统一的商保目录已成为行业共识。银保监会2021年《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》明确提出，探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录。

十一部委去年联合发文指出：商业健康保险市场规模从2012年的863亿元增长到2020年的8173亿元，到2025年力争超过2万亿元。2019年，商业健康保险实际赔付2351亿元，其中药品支出约为523亿元。2025年保费达到2万亿元时，药品支出或将达到1500亿元。

商保目录从专病专药起步

商保目录是体现健康险宏观使命与价值定位的必要基础建设，也是推动行业精细化管理和创新增长的关键工具，更是促进医疗、保险、药企等领域间深度合作的重要通道。有些省份的商业健康保险慢病“用药目录”超过120种，涵盖十大慢病用药；数十个城市惠民保险如火如荼，用药目录往往也有10多个品种。

当前，有关部门正计划逐步开展项目试点，从部分产品入手，从专病专药起步，先搭好基础架构，再不断优化完善；充分考虑各参与方诉求，协商一致、共同行动；结合数字化新业态，搭建平台，累积数据，保障长期发展的可持续性。

2021年，中国保险业行业协会牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会，在太平洋健康险的支持下，启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题，课题组成员来自中国社科院、复旦大学、武汉大学等院校，以及各保险公司、国内外头部药械企业、科技咨询机构等。

中国保险行业协会秘书长商敬国表示，课题研究成果首次清晰梳理国内外医保、商保目录的实践经验，厘清商保目录的定位与发展原则，是对下一阶段正式开展落地实施的必要探路。

为什么要建立商保目录

大部分以医保为主的国家并不存在一个明确的商保目录，只是不同的商保会给出一些可以覆盖的医保目录外的产品目录，大部分仍然紧盯医保目录，部分增加目录外的报销。

近两年，带量采购和医保目录全国统一，特别是集采选区制度，医保目录药品范围和厂家局限性进一步加强，给商保目录的发展带来新的机会。作为医保目录的补充，没有纳入集采并且不愿意降价的外资药企产品，以及比较昂贵、还没有纳入医保的药品和耗材，完全可以组成商保目录，聚焦高收入人群，在细分领域取得突破。

商保目录之所以迟迟不能建立，主要是各个保险公司各自为战，加上用药体量非常小。如果没有统一的商保目录，保险公司在和药企议价的过程中将非常被动。参照国家医保带量采购的做法，如果大部分保险公司形成联盟，统一商保目录，就能参照国家医保局带量采购模式，提高盈利能力，提高竞争力。

商保对企业是不是鸡肋

目前，保险公司各自为战，无法对药企形成议价能力，病种多样，用药也分散。

特别是国家医保目录人群覆盖率达到97%以上，随着国谈后更多新药和救命药纳入医保目录，以及各省开展的门诊共济医保支付改革，国家医保影响力空前提高。

同时，商保覆盖的人群比较少，比如城市普惠型健康险部分增加了医保目录外的产品，但由于保费过低，整体可赔付规模极为有限，只能覆盖1%左右的保险用户。商保在实际运营中，作为国家医保的补充，虽然不可或缺，且发展前景不错，但目前的体量和覆盖人群还有提高的空间。

大多数企业特别是工业企业，对生产规模和市场占有率有一定要求，要把目光投向国家医保领域。但是对新药研发型企业来说，产品还没有进入医保前，先进入商保，可以提高商保覆盖患者的可及性，有利于产品快速打开市场。

这种情况下，商保统一病种和药品目录特别重要。聚焦专病专药，形成标准，可以有效解决商保赔付标准差异大和厂家议价问题，产生核心产品目录竞争优势，以及有效扩大参保人群。

那么，哪些企业可以从商保切分一块“蛋糕”？研发型企业的创新药、纳入商保专病专治的药品，以及在国家集采和带量采购选区中失败的药企，都可以研究商保目录。毕竟医药市场非常大，做好细分和定位就能提高产品销售。有需求的企业可以提早布局，主动和商保接触，虽然现在商保规模小，发展慢，但前景看好，待商保发展起来再去合作，代价就大了。总之，商保和药企共同成长，相互扶持，前途无量。

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