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国谈药品落地福建样本详解

发布时间:2022-01-27 17:08:44作者:瀚文 江滨来源:医药经济报

2017年起,国家医保部门每年都会开展医保目录准入谈判,及时将临床必需、替代性不高、价格合理的品种纳入国家医保目录。截至目前已完成5轮医保目录谈判。

2021年国家医保药品目录准入谈判最终有94种药品(目录外新增67种,目录内续约27种)谈判成功,总体成功率80.34%。目录外67种药品平均降价61.71%,是国家医保局主导的医保目录药品准入谈判降幅最高的一次。新增谈判药品覆盖肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病(血友病、遗传性血管性水肿、髓性肌萎缩症等)、阿尔茨海默症、精神分裂等21个临床组别,精准补齐了临床短板,进一步提高了用药可及性和公平性。


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确保国谈品种顺利配置采购


国家医疗保障局、人力资源社会保障部于2021年12月3日发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)的通知》(医保发〔2021〕50号),打通全方位、全流程,确保国谈品种能够顺利配置和采购。

福建省积极响应医保发〔2021〕50号文和医保函〔2021〕182号文,2021年12月29日,福建省医疗保障局会同福建省卫生健康委员会发布了《关于加快2021年国家谈判药品落地的通知》(闽医保〔2021〕112号)。

福建要求医疗机构及时合理配备使用国谈药品,建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制,对召开专门针对国谈药开展药事管理会做出了时间要求,不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、绩效考核指标、已纳入“双通道”管理等为由影响临床必需国谈药品的配备。

其次,要求加强统筹协调组织实施,优化完善医疗机构药品使用考核机制。可按规定或依医疗机构申请将合理使用的特殊谈判药品单列,不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。并把及时召开药事会议研究谈判药配备情况以及谈判药品配备率情况纳入公立医疗机构考核相关指标和定点医疗机构协议管理内容,对因合理使用国谈药品而超出年度总额控制指标的,应对年度总额进行合理调整。

最后,强调要发挥“双通道”补充作用以提升供应保障水平,对第一批“双通道”药品进行了部分药品调出,并公布了福建省“双通道”管理药品目录(第二批)67个药品。


方案一:将国谈药品分类管理


福建省为多层次门诊保障体系,包括普通门诊统筹、门慢特及特药管理。三重门诊保障政策将国家谈判药品分类管理,使之有相对应的保障方式,以此来推动国谈药品落地。


1.普通门诊统筹

2003年福建省省本级和福州市开始门诊统筹试点,随后各统筹区陆续开展。目前,该省11个统筹区均已开展医保普门统筹。

职工普通门诊统筹设起付线,省本级、福州、宁德、南平、平潭城镇职工参保人员的门诊统筹起付线为1500元,泉州、三明为1000元,厦门为500元;省本级、福州一般门诊医疗费封顶线为每人每年1万元,宁德6000元,三明3000元,南平2000元,厦门普门统筹与住院合并封顶线,达到10万元;报销比例各统筹区差异较大,区间在50%~70%,省本级城镇职工退休参保人员报销比例为78%,省本级城镇职工在职参保人员报销比例为70%。

城乡居民门诊统筹不设起付线;一般门诊医疗费封顶线为每人每年400~800元;报销比例为50%;就医报销范围限市医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生所。


2.门诊特殊病种

目前福建省10个医保统筹区(厦门除外)均实行门诊特殊病种管理。全省统一的病种有21个,最多的统筹区有39种。门诊特殊病种实行甲类、乙类分级管理。甲类病种主要为病情重、费用高、社会影响大的病种,包括恶性肿瘤门诊化疗和放疗、重症尿毒症门诊透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症、结核病规范治疗等6个病种;乙类主要为发病率高、病情相对稳定、费用中等的病种,包括高血压病、糖尿病、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、肝硬化(失代偿期)、重症肌无力、白内障门诊手术治疗、强直性脊柱炎、帕金森病、重性精神病、癫痫病、支气管哮喘、苯丙酮尿症、脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病等。

门诊特殊病种设起付线,省本级城镇职工参保人员的门诊特殊病种起付线为1200元。高血压病、糖尿病特殊病种封顶线各为6000元;其他特殊病种封顶线14万元(与住院费用合并)。省本级城镇职工退休参保人员的报销比例范围为90%,省本级城镇职工在职参保人员的报销比例范围为85%。

省本级城乡居民参保人员的门诊特殊病种起付线为400元。普通慢病及其他病种的封顶线为2000~8000元,特殊慢病如恶性肿瘤门诊化疗和放疗、器官移植抗排斥反应治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重症尿毒症门诊透析治疗、重症肌无力的封顶线为12万元。报销比例为60%。


3.单列门诊统筹

国谈品种虽然已经经过谈判,但价格还是相对较高。福建省针对部分患者为了使用国谈药品而去挂床住院的问题开展了在门诊开通特殊用药通道的探索。特殊用药虽然保障了患者可以在门诊开到药,却仍然不能报销,而且需要开通特殊用药审批,每一种特殊用药都有标准,审批过程复杂,需要患者提供各种资料。

为了解决患者诉求,福建省于2021年1月1日发布《福建省医疗保障局关于部分医保药品单列门诊统筹支付的通知》(医保发〔2020〕92号),将20种药品实行单列门诊统筹支付,对门诊特殊病种保障不到但在门诊使用、费用高、普通门诊统筹又无法覆盖的国谈药品,由统筹基金直接按比例报销;2021年3月1日发布《福建省医疗保障局关于第二批医保药品单列门诊统筹支付的通知》(医保发〔2021〕14号),第二批单列门诊统筹支付的药品增加了13种。 

目前单列门诊统筹支付的医保药品共有33种,药品适用范围包括多发性硬化、肢端肥大症、银屑病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、黄斑水肿等多种疾病的治疗。

单列门诊统筹不设起付线;城镇职工基本医疗保险基金按80%支付,城乡居民基本医疗保险基金按60%支付。城镇职工和城乡居民封顶线按住院标准执行,省本级城镇职工封顶线为每人每年14万元,城乡居民封顶线为12万元。患者在使用这些药品的时候,可以直接在门诊刷医保卡结算,无需审批,大大提高了患者用药便利性。


方案二:对接“双通道”


96.8%的品种已产生报销记录

福建省2020年国谈药品落地执行情况整体良好,但仍有部分药品没有进医院。2021年3月1日,福建省将221个国家谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网,组织医疗机构和药品生产企业签订协议,医疗机构根据协议规范采购,并同步纳入医保支付。截至2021年9月底,该省已有214个药品(西药158个,中成药56个)产生了报销记录,占谈判药总数的96.8%。其中有35个品种没有进院,包括16个西药及19个中成药。


为何仍有部分品种未进院

西药没有进院的主要原因是:一是同类药较多,不进院并不影响临床使用,比如抗生素西他沙星、法罗培南等;二是医生对新药不够了解,导致使用率低;三是发病率低的罕见病,比如舞蹈病及肌萎缩等,在福建省没有病例。

没有进药的中成药,一部分是中成药注射剂,2017年阳光采购的时候已经被医院剔除,现在入院需要过程;另一部分主要是治疗慢性病的药,如心血管疾病的中成药,同类药也较多,对临床影响不大。

总体来说,2020年国谈品种在福建落地执行良好,但罕见病使用国谈药品不通畅,当患者有需要的时候,医院才会采取临采的方式保障患者用药。


“双通道”及时跟上

为了解决可及性的问题,同时积极响应《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号),福建省医疗保障局会同福建省卫生健康委员会发布了《关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》(闽医保〔2021〕78号)。第一批“双通道”药品共32个,为福建省药械阳光采购平台挂网国谈药品中的罕见病药品和两批次单列门诊统筹支付有关药品,有效解决了部分国谈药品进不了院的难题。


(作者单位:北京大学公共政策研究中心)


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