发布时间:2022-01-17 14:44:06作者:黎东生 广州中医药大学公卫与管理学院教授来源:医药经济报
DRG/DIP属于打包付费形式,真正让医院和医生主动转变成患者医疗费用的“守门人”,医保基金也将摆脱既往被动的“出纳”角色,最终整体医疗费用将得到有效控制
医保制度的核心是费用问题,医保支付方式则直接影响医保费用的使用效率与效果,所以,医保费用支付方式一直作为新医改的改革重点之一,DRG/DIP支付方式改革就是重要内容。
2017年6月,国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确,从2017年起全面推行以按病种付费(即DRG)为主的多元复合式医保支付方式,并将深圳、克拉玛依和三明列为3个试点城市,尝试DRG收付费改革。
DIP则是我国原创的支付方式。广州市较早在2018年1月开展探索。经过几年实践,积累了一定经验,将DRG/DIP支付方式改革不断推向纵深发展的时机已经成熟。
去年底,国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确以2022-2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务,要求到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。
实践证明,DRG/DIP支付方式在医保控费和提高医保基金使用效率上有积极作用,但必须清楚认识到,任何一种支付方式都存在缺陷,不会一蹴而就,选择一些城市作为示范去试点是明智的,怎样才能作为示范城市将改革推进好?
1.必须激发卫生服务供方
参与医保控费的内生动力
医保费用支付方式改革,不是简单控制医保费用数量,而是通过支付方式改革,提升医保基金的使用效率。
过去的控费方式,不能根治医院选择性收治病人和实施选择性的医疗行为,而任何一种支付方式的核心问题是,要解决好对供方的激励机制问题,这种激励机制包括正向激励和负向激励。采取选择性收治病人和实施选择性的医疗行为,就是典型的负向激励,说到底是没有激发医疗机构参与医保控费的内生动力。
现在推行DRG/DIP支付方式,属于“打包付费”形式,对推进医保支付制度改革和医保资金的有效使用起到一定积极作用,因为它逐步扭转过去按项目收费的激励机制,真正让医院和医生主动转变成患者医疗费用的“守门人”,医保基金也将摆脱既往被动的“出纳”角色,最终,整体医疗费用将得到有效控制。
2.必须对医保费用
进行精准定价
医保费用支付方式终会影响到医保基金的使用数额和效率。如果希望DRG/DIP支付方式取得好的效果,对医保费用的精准定价是基础。
DRG付费方式比简单的总额预付方式更精准,而DIP付费方式由于借助了大数据手段,又使得付费更精准。
具体来说,如果危重症与普通病人是一样的定价,医疗机构必定选择普通病人;如果进行打包均值,特别是在DRG/DIP权重计算过程中,要实现每一个组或者每一个DIP病种权重的公平性和合理性,即在平均打包过程中,要考虑临床可能会产生的特殊行为,给疑难重危症足够的补偿额度。
通过精准定价,将带来各级医疗机构的诊疗、用药、医保报销乃至医院运行管理方式的重大改变。精准定价更容易给供方带来正向激励,医疗机构和医务人员要想获得更多的经营补偿,必须通过提高医术和加强管理来获得。
DRG试点三年以来,各试点城市医疗机构的医疗行为逐渐规范,体现在技术难度的手术组和操作组占比呈上升趋势,代表保守用药治疗的内科组则出现下降趋势。
试点城市非必要住院率也有所降低,“小病大治”的情况得到缓解。以北京市为例,医疗机构平均药占比从38.8%下降至24.2%,医疗服务费用占比从30.6%提高到36%。
3.必须实现
“医保、医院、患者”三方共赢
医保制度本身涉及多方主体,医保控费也不能只看作是医保部门的事,DRG/DIP支付方式必须以实现“医保、医院、患者”的三方共赢为目的。
值得注意的是,DRG/DIP付费并不是节约医保资金,而是实现医疗服务的精准定价,医保基金的总数可能会增加。DRG/DIP通过打包定价,确定了疾病诊疗的总成本,这个总成本包括患者自费支付和医保报销,超支部分就要医院消化,相当于设定了一个“支付天花板”,倒逼医院提质、控费、增效。
同时,支付方式改革的目的是为提高医保基金使用效能,用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务,支付方式改革就是激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为,促进医保和医疗相向而行。规范的DRG/DIP付费改革,能够实现三方各自利益最大化。
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