发布时间:2022-01-17 14:42:22作者:王震 中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任来源:医药经济报
去年以来,“三医联动”中医疗端的改革有一个重要亮点——医疗服务价格改革进入实质性实施阶段。以2021年下半年国家医保局等八部门出台《深化医疗服务价格改革试点方案》(下称《试点方案》)为重要节点,决定通过试点方式,探索医疗服务价格形成的新机制。
实际上,早在国务院印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中,专门提出了探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。医疗服务价格改革,是我国医改进入深层次后必须面对的关键性改革,对药品供应、医疗服务行为等势必产生深远影响。
总体来看,本次改革着眼于人民健康,以临床价值为导向;着眼于医疗资源的优化配置,真实反映医药供需关系;着眼于多方协调,建立供需双方的协商机制。最终的目标是改革之前基于成本补偿的行政定价机制,形成基于临床价值、符合公益性、调动积极性,合理控制费用,提高资源使用效率的价格形成机制。
改革的必要性
在计划经济时期,医疗服务价格以“不包括固定资产折旧与人员工资”的成本作为依据,药品和耗材的价格以进价加固定加成作为依据。
医疗服务的定价原则中有两个关键点:一是按照成本定价,即按照医疗机构在服务过程中消耗掉的物质成本(物耗)进行定价。理论上,计划经济条件下,价格的作用主要是作为资源在不同部门间进行划拨的工具。二是价格中不包括基本建设等固定资产折旧和人员工资。之所以不包括这些,是因为这部分费用已经由财政进行了补贴,具体到人员费用上,医务人员的劳务不能再次进行定价,就不能将之作价至医疗服务价格中。
改革开放后,按成本定价的方式与大环境相冲突,弊端也逐步显现。首先是“以药补医”以及由此带来的药物滥用、药价虚高等问题,医疗服务价格也未能反映医务人员的劳务价值。其次是在按成本进行定价和补偿的情况下,医院为获得更高的补偿,通过高成本获得高补偿。体现在医院管理上,物耗成本高的科室和部门收入更高,而物耗成本低的部门,比如儿科,收入低、任务重、责任大,却容易成为“边缘部门”。
新价格形成机制
去年《试点方案》提出了医疗服务价格形成的五项机制——价格项目管理机制(项目准入)、价格总量调控机制、分类形成机制、动态调整机制,以及监测考核机制,这是对传统医疗服务行政定价机制的颠覆,从底层逻辑上,改变了医疗服务价格的性质。
首先需要指出的是,本次医疗服务价格形成机制不是按成本“行政定价”的机制,而是以临床价值为导向的价格形成机制。新的价格形成机制不按成本定价,也不是医疗机构的成本补偿机制,而是通过价格机制引导医疗机构自行控制成本,它所依据的是医疗服务的临床价值:临床价值越高则价格越高;反之,如果没有临床价值或临床价值较低,那么,即使成本高,也不能获得相应的补偿。
其次需要关注的是,价格形成机制要充分反映医务人员的技术劳务价值。传统的医疗服务定价中不包含医生劳务费用,这一点在《社会保险法》中也有明确规定,即医疗保险仅支付治疗的费用。这意味着在原先的体制下,医保资金不对医生劳务价值付费。随着新医改的深入,对医生劳务价值的认识发生了变化,医疗服务价格需要包含和反映医生的技术劳务价值,医生收入有了新的渠道。
实际上,《试点方案》提出的医疗服务价格形成机制中的“价格”,与药品价格的形成是两个体系、两个逻辑。
一些地区通过药品集中带量采购带来的药品价格下降空间,确定医疗服务价格改革的空间,这是对医疗服务价格形成机制的误解。药品集中带量采购带来的药品价格下降的部分本来是“扭曲性收入”,如果将其与医疗服务价格改革相关联,意味着扭曲性收入合法化,不能以此代表和反映医生的技术劳务价值。
再次,本次价格形成机制必须充分反映供需关系,以人民健康为中心,根据需求情况调整不同医疗服务项目的比价关系,实现资源的有效率配置。
传统的医疗服务定价按照成本定价,实践中,主要按照物耗成本定价,会导致物耗成本低的科室和部门收入过低。而这些科室和部门,往往又是百姓需求比较高的科室和部门,这种不合理的比价关系也是本次医疗服务价格改革的重点,要对历史价格偏低、医疗服务供给不足的薄弱学科项目价格进行优先调整。
改革潜在影响
本次医疗服务价格改革对我国医疗服务供给体制、药品供应体制以及医疗保障的基金管理势必产生深刻的影响。
改革之前,医药卫生服务运行框架的底层逻辑是“成本补偿”,主要为物耗成本的补偿。医保的支付、药品的供应、医疗机构的运行,着眼于对整个服务过程中的物耗成本的补偿。新的逻辑则趋向于“价值医疗”,以临床价值为导向,以医务人员的技术劳务价值作为核心。
以“临床价值”为导向的价格形成机制,改变了公立医院的运行和管理逻辑。
在“成本补偿”逻辑下,医疗服务定价反映的物耗成本,医院要获得更多补偿,对扩大规模、提高成本有激励,表现为“床位越来越多”“规模越来越大”,动辄上千张乃至上万张床位的医院大量出现,甚至一些地区即使负债也要建设大规模、高等级医院。
本次医疗服务价格改革对公立医院推高成本的规模扩张是“釜底抽薪”的,同时将公立医院引导到提质增效的高质量发展的轨道。医院的首要目标并非规模扩张,而是要提高运行效率,削减不必要支出,减少物耗成本,提高服务质量。这也是高质量发展的本来含义。
在医院控制物耗成本、削减不必要支出、药品零加成的情况下,势必影响医院药房的运行。但在医疗服务价格改革后,医生的劳务技术价值可以不用通过“以药补医”的方式实现。综合两方面因素,医院维持门诊药房的动力也降低了,医院门诊药房的外转和处方的外流也将成为大趋势。
当然,虽然多部门联合出台了文件,《“十四五”全民医疗保障规划》也作出了安排,但新的医疗服务价格改革涉及到重大的利益调整,也涉及相关政策配套,试点需要时间,真正推开也需要时间,效果和影响如何还需进一步观察。
其中最关键的配套改革,一是公立医院的薪酬制度改革和激励机制重构。医疗服务价格改革背后是公立医院医生的薪酬机制和激励机制。《试点方案》提出,要弱化医务人员收入与业务量之间的关系,建立新的薪酬机制。但如何构建新的薪酬机制还未明确。
二是医疗服务价格改革与医保支付方式之间的协同。医疗服务价格改革的前提是按项目付费,是对医疗服务项目的定价,但目前医保支付方式改革在推动包括总额预付、按病种付费、DRGs与DIP等在内的预付制改革,前提是打包付费。这两种定价方式之间的协同,需要在试点过程中逐步加以解决。
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