2021年12月14日，西藏医保局发布《关于国家集采药品报量及采购相关问题的通报》，称国采开展以来，一些医院报量和采购严重脱钩，甚至报量后完全“零采购”，严重影响了西藏和全国集采工作的质量和信誉。

笔者检索发现，集采药品零采购或少采购并非个案。“十四五”期间，医保与医疗之间如何加强协调联动应该是重头戏。而从医保与医药、医保与医疗之间互动的现状看，两者的逻辑存在区别。

医保与医药属良性互动　　

医保与医药类（包含药品、器械、耗材等）之间的互动，当下审视属于良性互动：药品等降价幅度比较可观，基本达到了预期目的，“以量换价”是其总体概括。

这与药品、器械、耗材等本身的特点有关，都是有形产品，其质量安全如何，通过产品出厂前的质安管控，可以确保绝大部分，即便在运输、仓储过程中存在质安风险，通过物流质安管控及质安事故认定与追溯，也可具体确定责任人。

实际上，“以量换价”并未改变药品等的获利逻辑。未“以量换价”前，药品等企业的毛利大致是这样的：毛利Y=单价P*数量N-销售费用S-制度费用C。“以量换价”后，毛利Y=单价P*数量N-制度费用C。按照制度设计以及集采整合需求，企业的销售费用应该消除。集采加大了合规性成本，制度费用会略有上升。但权衡下来，企业效益的主要焦点还是在价格、数量与销售费用这三者的匹配上。从目前实际运行效果来看，总体上，“以量换价”虽然使企业营收可能有所降低，即医保需要支付给企业的费用在降，但给企业带来的是毛利上的巨大增量，即通过压缩销售费用提高了企业的效益。

医保与医疗互动逻辑不同　　

医保支付给企业的费用在降低，留给医疗的空间似乎在扩大，但实际上，因为销售费用被压减等原因，医疗方面则实际存在个人经济利益受损的情况。

这一现实，医改顶层设计方应该已经注意到，从近期出台的相关制度文件中可以一窥究竟。比如《深化医疗服务价格改革试点方案》中，已经取消了“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的表述，其原因之一，就是要改变“药耗降多少、服务涨多少”的固有印象，打破医疗与医药间“零和博弈”的制度困境。

再如“十四五”全民医疗保障规划中，将个人卫生支出占卫生总费用的比例设定为27%，其降幅为自“十二五”相关规划提出个人支出占比这一指标后的最低。从各期间规划文件来看，“十二五”规划指出， “十一五”期间，个人卫生支出占比从52.5%降到35.3%；“十三五”规划指出，“十二五”期间，个人卫生支出占比从35.3%降到29.27%；“十四五”规划指出，“十三五”期间，个人卫生支出占比从29.27%降到27.7%。

另一方面，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，“到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下，到2020年，增长幅度稳定在合理水平”。对公立医院医疗费用的增长幅度作出规划或限制，是在为医疗服务方面的改革储备资源空间。

此外，在《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中提出，“支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持”，措辞之婉转并不多见。这也从侧面反映出，在医疗服务价格未理顺之前，DRG/DIP支付方式改革可能会遭遇阻力。

在医保大盘大幅增长已不太可能的前提下，通过压减医药企业的销售费用，其实质是降低了医疗端基本医保可能给予医疗服务的利益流入。这是基本医保与医疗互动的基调与基础。而要让这一逻辑基调合理化，能够给医疗改革、医保支付改革提供动力，真正起到激励医生的作用，可能还需要改变或调整医疗行业的部分现状，实现精准激励。

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