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DIP改革进入快速落地期 将带来什么变化?

发布时间:2022-01-07 15:31:50作者:赵书敏来源:医药经济报

2022年,也是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的第一年,DRG/DIP支付方式改革将开始从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。在接下来的这三年里,各省(自治区、直辖市)需要分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。

DRG/DIP支付方式改革已经进入快速落地阶段。那么,支付方式改革到底会带来什么变化?

为此,笔者通过观察“先行者”广州这些年的变化,分析DIP支付方式改革的影响。

变化1  医院“挣工分”

中国原创的DIP,广州先行

DIP的全称是Big Data Diagnosis-Intervention Packet,即基于大数据的病种分值付费。虽然这种付费方式简称为“DIP”这样的英文字母,但实际上,DIP是中国“土生土长”的原创付费方式。

DIP的发展历史可以追溯到十多年前的按分值付费。国内陆续有些地市开始试点按分值付费,这些试点城市的启动时间有先后,试点的病种数量有多有少:多的如中山市,有4600多种;少的如南昌市,只有750种左右。

2017年12月,广州市印发了《广州市医疗保障局关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》,决定于2018年1月1日起全面实施基于大数据的病种分值付费,成为全国率先运用大数据开展按病种分值付费管理的城市。按分值付费也成功升级成为了DIP。

广州市的DIP改革实现了四个全覆盖,包括统筹地区全覆盖、医疗机构全覆盖、医保基金全覆盖、病种分组全覆盖(详见表1)。

关键点:大数据怎么用?“工分”规则?

DIP之所以是DIP,关键就是“基于大数据”,那么广州的DIP把大数据用在了哪些地方?

首先是通过大数据多维分析比较,建立了基于临床真实数据的病种支付体系。包括通过同一疾病、同一治疗方式的横向比较,形成病种目录库;同一疾病、不同治疗方式的纵向比较,发现病种的综合价值;以及同一疾病医疗费用明细的多维比较,建立“诊疗轨迹”。

然后,再应用大数据分析测算,完善不同疾病严重程度、年龄、重症监护等辅助分型类别,进行分值调整。

此外,广州还把大数据应用于医保基金的监管、动态调整等方面,最终形成了适合广州实际情况的DIP。

其中,广州的DIP设有一个基准病种。以经腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎为例,这种基准病种的分值是1000分。然后其他的病种组合则根据资源的消耗水平与基准病种相比,形成分值。具体分值确定方式为:各病种分值=(各病种次均医疗总费用÷基准病种次均医疗总费用)×1000。例如,同样是急性阑尾炎,保守治疗的分值是306分,阑尾切除术治疗则是685分。

总的来说,疾病越严重、难度越大、消耗越多,导致资源消耗程度越高,分值越高。

在DIP下,实行的不是每家医疗机构的总额预算,而是区域的总额预算管理。也就是说,在一个区域中,医保基金的总额是通过预算管理定下的,而这当中每家医院最终获得医保支付的金额就与这一年医院各病种最终获得的分值总数有关。于是有人将这种过程比作“挣工分”。

变化2  医疗机构“痼疾”松解  

由于DIP是一种“挣工分”的模式,各病种的分值已定,只有使用更小的资源消耗才可能“省”出更多“利润”,所以一切不必要的成本都会被减少,更具性价比的药品和治疗方式会更受青睐。

在这样的规则下,变化悄然而生。事实上,就在广州实施DIP第一年的2018年,广州的医疗机构就发生了许多改变。事实上,多年来医改难以解决的一些问题也得以松解。

①医保基金支出压力缓解、住院费用增速得到控制

DIP实施后,广州医保基金的支出压力有所缓解。根据广州市政务公开数据显示,城镇职工医保基金的支出增速从2017年的20.6%下降到了2018年的14.1%,足足下降了6.5个百分点;城乡居民医保基金支出增速下降得少些,但也从2017年的22.7%下降到了2018年的20.5%,下降了2.2个百分点。

另外,广州市患者的住院费用增速明显低于全省水平。广东省卫生统计数据显示,这一年广州市公立医院的每一出院者平均医疗费用为18463.6元,同比增长3.6%,而同期广东省这个指标的增长速度是6.1%;如果细看出院者每天平均医疗费用,广州市更是同比下降6.2%,而广东省则增长了3.7%。

②就诊人数占比基层机构升、二三级医院降

值得关注的是,广州市基层医疗卫生机构的就诊人数占比提高了。这一年,广州市一级医院的门诊人次增长了35.02%,住院人次也有幅度相当的增长;而同期,二三级医院的门诊人次下降2.13%,住院人次虽然保持增长,但增幅只有个位数。

不过,在等级医院的门诊人次和住院人次占比方面,一级医院占比出现了上升。在三级医院住院手术,甚至进行日间手术,而后在基层医疗机构康复逐渐成为趋势。

需要注意的是,二三级医院的医疗服务量占比下降基本上集中在二级医院,三级医院的门诊和住院服务量依然在增加。

另外,一级医院的门诊和住院服务在2018年经历了一次大幅增长后,增长势头就缓下来了,份额并未持续扩大。

③住院患者医疗质量没下降,有些指标反而提升  

DIP实施后,住院患者的医疗质量并没有下降,有些指标反而有所上升。例如住院患者手术感染率下降了0.3%,术后并发症发生率减少了0.2%等。 

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变化3   药品收入医院降、基层升

广州市是在2017年7月15日起全面取消药品加成的,仅这一个变量就为2018年广州市医疗机构的药品收入造成了巨大的影响——2018年,广州市医疗机构药品收入仅增长2.2%左右。

然而,公立医院和基层医疗机构的情况却是“两重天”。

2018年,广州市公立医院药品收入同比下降2.9%,而基层医疗机构则增长了67.7%;公立医院的药占比从2017年的36.6%下降到2018年的32.5%,基层医疗机构药占比则从51.6%上升到63.8%(注:广州市公立医院不含委管和省中医药局的医疗机构,下同)。

随后2019年,虽然广州市公立医院的药品收入增速回升到7.2%,但2020年受疫情影响,下降了14.6%。而基层医疗机构则分别保持了4.6%、4.3%的增长——哪怕在疫情情况下,基层医疗机构的药品收入依然保持了增长!

当然,这些变化有可能并不完全是DIP所导致的。但在这段时间,广东省的整体数据却与广州市的情况有所差别。2018、2019、2020三年,广东省公立医院的药品收入增长率分别为6.2%、8.8%、-9.6%,而基层医疗机构则分别为23.8%、18.0%、-5.3%。

广东省与广州市截然不同的变化,也更让人有理由相信:在广州市有了DIP的变量后,促进了药品流向基层医疗机构。

结语<<<

广州市在DIP上“起得早”,其医疗机构市场的变化也许可以给越来越多实施DIP支付方式改革的地区一些参考。而中国的医药终端市场也可能随着DRG/DIP支付方式改革的快速推动发生更大的变化。



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