医药经济报数字报
医药经济报医药经济报 > 正文

国谈药品落地“最后一公里” 典型模式进度分解

发布时间:2021-12-15 14:44:19作者:瀚文 孙沁怡 江滨来源:医药经济报

自2017年起,国家医保部门每年都开展医保目录准入谈判,越来越多临床价值高的创新药品被纳入国家医保目录。

12月3日,国家医保局发布了2021年国家医保药品目录,新增谈判成功药品67种。新版医保目录印发后,国家医保局要求地方做好政策衔接,及时做好支付范围调整、规范支付标准、将医疗机构合理配备使用《2021年药品目录》内谈判药品纳入协议管理、加强“双通道”药店管理等,推动新版目录药品落地。可见,做好2021年谈判药品落地工作将成为接下来地方医保部门的工作重点之一。

有哪些新政?

目前已完成5轮医保目录谈判。2021年国家医保药品目录准入谈判11月9日开始,持续三天,25名专家分为5组对117个药品进行准入谈判,最终94种药品(目录外新增67种,目录内续约27种)谈判成功,总体成功率80.34%。目录外67种药品平均降价61.71%,是国家医保局主导的医保目录药品准入谈判降幅最高的一次。新增谈判药品覆盖肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、阿尔茨海默病等21个临床组别。

12月3日发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》(医保发〔2021〕50号)提出:

1.及时做好支付范围调整,更新完善数据库;2.规范支付标准,执行全国统一医保支付标准,各统筹地区根据基金承受能力确定其自付比例和报销比例;3.扎实推进推动谈判药品落地:除了将谈判药品直接挂网采购、结合医疗机构实际用药情况合理调整其年度总额、将医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入定点协议管理之外,还加强了对“双通道”药店和谈判药品落地监测的要求;4.要求各地在2022年6月30日按时完成消化任务。

这些要求都是往年落地政策要点的总结,打通全方位、全流程,确保国谈品种能够顺利配置和采购。

往年政策体系

2021年4月1日,国家医保局发文要求各省份每月上报落实2020版医保药品目录和推进国谈药品落地的文件及实施方案,以及2020版医保药品目录品种协议期内221种药品的挂网、使用和报销等情况。

为解决国家谈判药品落地“最后一公里”的问题,国家医保局会同卫生健康委于2021年5月10日出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号),从分类管理、药店遴选程序、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管及加强领导等七个方面明确了谈判药品“双通道”的管理要求。这是首次从国家层面将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围,并实行与医疗机构统一的支付政策。

2021年9月10日,国家医保局会同卫生健康委出台了《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》(医保函〔2021〕182号),为做好谈判药品落地工作提出了7点要求。

各省市进展   

截至发稿时,全国31省市均已发文执行2020版医保药品目录;已响应医保发〔2021〕28号文的有河北、浙江、广东、河南、重庆、福建、江苏、安徽、山东等18个省市;已响应医保函〔2021〕182号文的有河北、浙江、广东、湖北、湖南、河南、山东、宁夏、吉林等9个省份;其中,河北、浙江、广东、湖北、河南、山东、宁夏、吉林8个省份对于医保函〔2021〕182号和医保函〔2021〕182号文一并响应发文。

各地在国谈品种落地中采用的典型模式包括普通门诊统筹、门诊慢特病及特药管理等。

1.普通门诊统筹政策

普通门诊统筹是指由统筹基金支付门诊就诊中常见病、多发病的医疗费用,报销范围广,属于普惠式门诊保障。国谈品种中治疗常见病、多发病的药品纳入普通门诊统筹管理。

截至发稿时,共有28个省市有普通门诊统筹,其中河北、山西、黑龙江、广西、海南等14个省市仅城乡居民有普通门诊统筹;河南、宁夏、江西暂无普通门诊统筹。

2.门诊慢特病政策

门诊慢特病政策(部分地区称为门诊特殊病种等)是指,统筹地区针对部分在门诊长期治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病单独出台的报销政策。国谈品种中治疗已经纳入或者适合新增纳入门诊慢特病目录的药品,由该政策保障使用和支付。

目前,我国所有省市均已建立了门诊慢特病政策,但病种及报销政策各省市间有差异,门诊慢特病的设置与地区病种、经济水平、医保基金收支结余和门诊统筹保障水平有关。

门诊慢特病政策保障水平显著高于普通门诊统筹,能够在一定程度上保障谈判药品的使用和支付。

3.特药管理政策

特药管理政策是指针对部分未纳入门诊慢特病管理,但用药人群特定、用药指征明确、适合门诊使用或药店供应的高值药品制定的单独医保管理政策,也叫单行支付、单列支付、按固定比例支付、国谈药品门诊保障政策等。该管理模式是创新性的保障国谈药品落地的重要政策路径。

截至发稿时,北京、福建、四川、重庆、吉林、辽宁、新疆等22个省市出台了特药管理政策。特药管理一般不设起付线,年度最高支付限额一般同住院或门诊特殊病待遇,有效缓解了患者用药负担,也减少了挂床等浪费医保资金的现象。

小结<<<

从各省市响应2020版国家谈判药品落地政策的进展来看,响应发文的省市不足60%。

从模式来看,大约9成省市有普通门诊统筹,但其中一半省市仅城乡居民有普通门诊统筹。所有省市均已建立了门诊慢特病政策,但各省市之间病种及保障力度有差异,对门诊慢特病种无法覆盖的谈判药品,门诊保障作用有限。超七成省市设立了特药管理,是对部分未纳入门诊慢特病管理但用药人群特定、用药指征明确、适合门诊使用或药店供应的高值药品制定的单独医保管理政策,是创新性保障国谈药品的重要政策路径。

对于医保资金压力大的统筹地区,门诊慢特病和特药管理政策对于确保国谈药品落地有显著作用,是各地方优化门诊待遇的主要着力点。

(作者单位:北京大学公共政策研究中心)

QQ图片20211215144435.gif


此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权,不得以任何方式加以使用, 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系:020-37886610或020-37886753;yyjjb@21cn.com。



医药经济报公众号

肿瘤学术号免疫时间

医药经济报头条号

分享到