近日，国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（以下简称《通知》）。作为医药行业资深从业者，笔者认为，《通知》与带量采购、医保谈判同等重要，将对医药行业形成巨大且深远的影响。

时间线明确

《通知》提及“从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”。

从目标看，行动计划规定了明确的时间线，2022年开始，2025年基本全覆盖。可见，国家医保局对这个规划是有信心的，这也是基于试点运营总结的判断。

2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，从各省选择1~2个城市作为国家试点候选城市，开展DRG（Diagnosis Related Groups）付费试点，目前已经有30个城市（包括北京、天津、上海等）进行DRG付费试点，2020年27个省（市、自治区）共71个城市也进行了DIP（Big  Data  Diagnosis-Intervention Packet，基于大数据的病种分值付费技术）试点。

“广覆盖”细化年度比例

《通知》提及的“覆盖”不仅指地区的覆盖，也包括地区内医疗机构、医院内病种的覆盖，以及医疗基金占统筹区内支出比例的覆盖。

规定细致到每年的实现比例，比如2022-2024年，每年的地区覆盖比例不低于40%、30%、30%；特别是对于病种的覆盖，第一年的最低要求就是70%。这些核心指标的设置可见医保局在试点过程中已经积累了充分经验。

具体操作因地制宜

《通知》很重视操作层面的本地化。如“加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析。”

行动计划5次提及“结合本地实际”，说明在试点过程中，不同地区、医疗机构在病种和费用制定标准方面存在很多差异，“一刀切”的做法已经被论证为不可行。

重视数据分析

“各地要基于DRG/DIP付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较。”

“构建‘国家-省-市’多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。”

《通知》在多处体现了对数据的重视，包括用数据对医疗服务行为进行多角度分析，比如分析同一个手术在同一个时间段内在不同地区的收费情况（横向），同一个医疗机构同一个手术连续3年的收费情况变化（纵向）。

考量落地挑战

首先考虑人员的扩充。“实施双百计划，国家医保局每年培训省级骨干100人（含省级医保局分管领导、医药处负责人、业务骨干各1人）；地市业务骨干100人（新启动改革地区各1人）。”

其次，明确要加强标准建设，结合信息系统建设。“国家医保局依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范，着重保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。”

其三，明确要进行优秀示范点的建设。类似外企的最佳业务实践(Best Practice)，让先实现行动计划的示范点带动较落后的示范点，提高积极性。“通过试点城市自愿申报，评选DRG/DIP支付方式改革示范点。”

其四，进行区域总额预算管理而不是单个医院总额管理，更符合试点过程中出现的部分医院由于治疗服务提供量大幅增长与医院预算不匹配的问题。“大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式。”

医疗费用物有所值

一方面，实现医疗机构双向转诊，把慢性疾病和常见病的治疗下沉到基层医院。同时，通过病种的分值管理，进一步优化医务工作者的薪酬激励体系，实现薪资奖金的公平。

另一方面，当然是用更合理的成本实现更优秀可控的医疗服务。毕竟一旦有支付的标准价，可有可无的辅助用药或辅助器械将会大大减少，能够3天出院的患者不可能5天出院，划分为同一类型的患者医保支付价格一样，这就要求医疗机构用最高的效率提供优质的医疗服务。

正如《通知》提到的，“加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。”

行动计划的出台将大大改进以往按服务项目收费模式的弊病，与带量采购和医保谈判协作，实现在给定的医保资金预算下，有效提升人民群众获得的医疗服务质量，更公允地体现医务工作者的劳动价值，合理使用医保资金。从医务工作者的角度看，制药企业很难再通过各类推广加大不必要的辅助用药的使用，医院和医生的角色从“受企业影响的医保资金的消费者”转变为“代表医保和病人进行医疗费用和疗效管理的守门员”。医保资金的支出更加合理和透明，基于大数据，摆脱以往被动的“买单者”角色，让医疗费用物有所值。

当然，DRG/DIP支付方式改革也不能一蹴而就，三年计划的实施将面临诸多挑战。比如对于各地数据的分析解读，不同地区分类标准不一，不能进行直接的横向对比，对医疗机构不达标的管理能否有效落地，医院内部病案科、信息科、临床科室、财务科、医保办等多科室如何协同合作等。

性价比改变治疗路径

对此，制药企业如何应对？

首先，医院对于某类疾病会有一个参考的费用标准。假设某药价格高于其他同类药物，药企必须证明用药合理性，比如从药物经济学角度论证该产品能够减少住院天数或减少重症发生率，降低住院天数和支出。DRG/DIP的核心始终是，用合理支出实现优质医疗，制药企业必须证明产品有助于实现这一目标。

其次，刚上市的创新药物，由于之前没有该类药物，使用该药必然导致临床原有治疗路径变化，制药公司需要论证使用该产品的价值和合理性。当然，药价也将成为院方的重要参考。

总之，制药公司要尽可能上市有临床价值的药物，且药价与目前的同类药物相比具备一定的性价比，如疗效一样价格更低，或同样价格疗效更好。只有契合医院的临床实际需求，产品销量才能增长。

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