11月26日，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（下称《改革计划》），要求加快建立管用高效的医保支付机制，在三年试点取得初步成效的基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。按照分期分批加快推进的顶层部署，国家医保局提出，要狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面的全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

量化要求下

支付方式改革加速落地

推进和深化医保支付方式改革，是我国医疗保障制度自身发展完善、不断提高医保基金使用效率的重要举措。中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚曾指出，长期以来，一些地方医保基金收不抵支的状况未能得到有效控制，反映出了以总额预算控制下现行的医保支付方式改革成效有限。近年来，全国仍有数以百计的职工医保统筹地区和城乡居民统筹地区的医保基金当期收不抵支。“推行DRG/DIP支付方式改革是大势所趋。”

从2019年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的工作安排逐步推进。今年年底前，30个试点城市将全部进入实际付费阶段。而在2020年，国家医保局又在全国71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点，改变以往对具体的医疗机构设定总额指标的工作方式，实行区域医保基金的总额控制，住院按病种分值进行付费。2021年6月，国家医保局透露71个DIP试点城市已全部完成预分组工作，今年内也将实际付费。

在此基础上，《改革计划》此番提出未来三年的进度安排：以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费；实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%；实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%；2024年启动地区须于两年内完成上述目标。

业界普遍认为，在量化要求下，DRG/DIP支付方式改革将加速推向全国。金维刚认为，目前我国支付方式改革正经历从第一阶段以数量付费为特征的支付方式迈进第二阶段以质量付费为特征的支付方式改革时期。“推行按DRG和DIP等医保付费支付方式改革，将促进基本医疗保险治理和管理模式发生机制性改变，对于深化医药卫生体制改革、规范医疗行为、有效控制医疗费用不合理增长、促进医保基金收支平衡和可持续发展、充分发挥医疗保障的基础性作用等方面都具有积极意义。”

精细化控费

有利于创新产品放量

整体来看，DRG/DIP支付方式改革将原有医保支付方式由“后付制”向“预付制”转变，“超额自负、结余保留”的大原则都在要求医疗机构使用更加有效的方式开展诊疗，倒逼医疗机构精细化管理，合理使用医保资金。随着未来三年DRG/DIP付费方式改革逐步推向全国，院内市场用药结构或将产生进一步分化。

广东省人民医院副院长袁向东近日在东莞市医学会医疗保险专业委员会成立大会上坦言：“一个疾病的临床路径的成本包括检查、用药、耗材三大块内容，在DRG/DIP支付方式模式下，在保证诊疗质量和安全的前提下，医疗机构要合理地使用这些方面的资源。”可见，无论是DRGs还是DIP，药品和检查等都将成为医疗机构的成本中心，对治疗效果影响甚微的辅助用药等产品在量上将被加速出清，有利于更具性价比的创新产品的放量。

谈及DIP支付对院内中成药和西药产品结构的影响，中国非公立医疗机构协会医院管理分会副会长杨长青指出，关键在于相关产品能否进入分组，要明确其在分组中的占比和应用情况。“如果想影响DIP支付，就需要推动产品的临床使用形成数据，在下一轮数据迭代过程中产品就会被纳入。DIP的好处在于其分组是可以通过迭代进行改变的，今年的数据会对明年产生影响，但是DRG的分组是刚性的，影响较小。”

这也得到业内专家的观点验证，袁向东在总结DIP支付的特点时指出：“在区域医保资金总额原则下，DIP付费根据主要诊断和主要诊疗方式等多种因素消耗的医疗资源进行支付，这是属于中国原创的支付方式，适用于中国国情，主要依据既往数据中诊断与诊疗方式的匹配确定，使得医保与临床更易接受。通过战略购买和支付，调控式地引导供给侧总量和结构改革，提高医保基金使用效率和医疗服务透明度。”

通过DRG/DIP付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。国家医保局也在《改革计划》中明确，将突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。

随着医保支付改革进入“快车道”，药企要把握住精细化控费催生的新机遇。

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