2021医保谈判结束

多适应症药物如何科学支付

11月9-11日，为期3天的2021年医保谈判落下帷幕，即将迎来“官宣”，有关医保目录调整的讨论仍在持续。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在近日由广东省药学会制药工程专委会承办的2021年中国药学会制药工程专业委员会学术年会上指出：“创新药的多位价值及综合评价成为政策新趋势，特别是将卫生经济学嵌入为必要条件。目录动态调整进入常态化，新增及退出将并行开展。目录内及新增多适应症药物逐步增加，不同适应症的临床价值不同，需要考虑科学合理定价及支付。”

同一药品各适应症价值不同

按照国家医保局提出，将临床价值高、经济性评价优良的药品纳入医保支付范围，建议新增纳入医保目录的药品提交药物经济学等资料。

值得关注的是，随着药品作用机制的突破，越来越多的药品可治疗多种适应症，如EGFR-TKI、PD-1、PD-L1等可针对多种肿瘤。今年医保谈判中，四大已进入医保目录的PD-1也面临新增适应症后再度谈判。

“不同适应症的用法用量不同，联合用药，不同适应症联合使用的药品不同。此外，不同适应症的治疗成本和健康产出均不同，这意味着同一药品各适应症价值不同。而目前同通用名、同生产厂家、同规格、同剂型的多适应症高值药品，在同一省份只有一种中标价格，在同一销售终端只有一种销售价格。”在金春林看来，国际路径中：瑞典是按适应症分别定价；法国、德国和澳大利亚是不同适应症加权平均价；意大利、西班牙、英国是单一定价下的折扣协议及风险分担。一些做法导致套利风险增加，买方可能按低价值适应症的价格购买药品，实际用于治疗高价值的适应症。

对此，多适应症药物定价及支付需关注以下几点，一是需额外投入人力、财力和信息系统；二是药监部门、支付管理和卫生部门需协调管理；三是基于价值的准入机制，不同适应症价值的科学评估，进行相应数据的采集，包括真实世界数据；四是使用行为监测。

在业界看来，药品进入医保目录只是市场准入的前奏，后续还要面临如何落地、医院用药管理等挑战。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊表示：“2017年以来，国家医保局主导的药品谈判已开展四轮，共计221种谈判药品处于医保协议期内，正在开展第五轮。为确保谈判药品落地，门诊保障政策主要有普通门诊统筹政策、门慢门特模式、‘双通道’模式。”

“当前，一些门诊待遇保障水平高的地区，其待遇保障基本覆盖所有国谈药品，因而没有专门出台以‘双通道’命名的政策来打通院内院外两个渠道，而‘双通道’政策落地执行好的多数地区，通常是普通门诊保障待遇、门慢门特政策不能完全覆盖国谈产品，需要借助‘双通道’的补缺作用。”陈昊认为，“双通道”政策还有几点需要思考的是：电子处方流传平台尚未在全国全面建立；医保谈判药品定点零售药店的资质是否顺利获取？地方先行的“三定”“四定”“五定”管理会不会影响未来的政策？谈判药品将会越来越多，长效机制是什么？

医保支付改革任重道远

国家医保局成立后，其管理方向主要有三个转变，管理权集中、向存量要效率、战略购买。正如国家集采已开展五批，为创新药谈判留出空间。对于未来探索，对外经济贸易大学健康保险与卫生经济学研究中心常务副主任于保荣表示：“中国台湾地区的经验或许可以带来一些思考，例如每一两年对药品交易进行价量调查，依实际交易价格统计分析，以调降药品支付价格，医院药局与药商均须缴送实际事务数据等。”

对于医保支付改革以及医院用药管理，当前也有多项政策正在铺开，其中的药品临床综合评价和DIP颇为引人注目。

“药物上市前研究具有一定局限性，扩大人群的疗效、合并症、合并用药、长期使用的效果以及生活质量等尚需持续观察。”广东省卫健委药政处处长李学钧认为，对管理部门来说，综合评价的结果可用于完善国家基本药物制度、组织基本药物目录和医保目录；开展药品使用监测和短缺药品预警；提出药品价格政策建议等。对医院来说，可促进上下级医疗机构用药目录衔接与采购供应保障；用于药品目录遴选与淘汰，优化药品使用结构；控制不合理药品费用支出。目前，广东省开展的药品临床评价工作已形成广东特色：已完成多个药品临床综合评价项目，包括短缺药品、新药引进、广州市医保门诊慢性病、门诊特定项目病种药品目录遴选、临床药物治疗问题主题、仿制药主题综合评价等。

业界一直在思考：有没有一种科学合理的医保支付方式，既能精准支付医院费用，也能约束不合理医疗服务行为，保证医疗服务质量和医生积极性，同时还要保障患者利益，以此得到医生、患者、医保三方的共同支持和认可？

对于医保支付方式探索，广州市医保局副局长林立表示：“2018年，广州市全面实施按病种分值实际付费。今年广州成为首批通过DIP实际付费评估的城市。推动DIP改革已取得实效，包括促进医疗机构良性发展，收治患者疾病复杂程度已有提升，获得结余的医疗机构数量较改革前增加。同时，基金支出平稳增长，低于全省平均增长水平。而住院就医参保人群人均自负率下降，减轻了经济负担。”

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