人口老龄化加剧，慢病人口数量增长，这些都在慢慢消耗医疗资源和医疗费用。如何建立有效的慢病管理，目前存在各种障碍。我们认为，目前存在的主要障碍包括：数据的打通、医疗服务三级体系的打通以及各种支付方式的打通。建立这些有效连接，就需要生态圈的共同努力。

助力落地与创新

慢病管理越来越重要，但是如何落地？落地中会遇到什么障碍？如何通过创新解决落地问题？笔者列出了慢病管理的三个主要“玩家”：三级医院、基层医疗和患者，需要解决的障碍，概括为“三个连接”。

1.数据的连接  随着医疗技术发展，越来越多的疾病包括原本面临死亡风险的疾病变成慢病了，慢病对医疗系统、医疗费用的挑战越来越大。慢病病人可能在大医院做了诊断，但大量的时间花在社区和家庭，基层医疗就应发挥重要作用。患者的数据如果没办法连接，对病人也就没有全程的了解。

2.服务的连接  病人大量的时间是在医院之外，谁来对他们进行管理，服务如何连接很关键。

3.支付的连接  很多慢病患者需要的服务欠缺支付保障，特别是互联网上的支付问题，支付问题不解决，就没办法管理慢病。

再造商业模式

基于三个连接的现实问题，需要一种创新，将事情简化，即提高性价比，把复杂的产品服务做得更加简便和便宜。

国外现在比较成熟、在医疗服务当中有非常简易的模式，叫“一分钟诊所”，这种诊所不需要医生，只需要护士，不需要预约，病人随时可以去，15分钟就可以完成服务，服务的病种达到60～100种，费用也比传统的诊所要便宜，患者满意度也高，既方便，又便宜，这种创新就很难得。

我们发现，有大量的常见病、多发病其实是可以在类似一分钟诊所的地方进行管理的，比如皮肤性疾病、疫苗注射等。

从慢病管理角度，商业模式的创新特别重要，笔者归纳为三种主要的医疗服务模式：专家主导模式、标准流程模式和平台管理模式。第三种模式最适合做慢病管理、健康管理，只需要建立病人管理小组，线上线下结合就可以进行管理，比专家模式、标准流程模式新。笔者以为，慢病管理在服务体系上需要建立针对患者的管理小组（包括医生、护士、社会工作者、心理咨询师、药师等），对慢病病人进行持续长期的管理。这种收费模式适合按人头付费，相当于会员费。

典型案例呈现

再放大到慢病管理生态圈，这个生态圈是非常宽广的（包括药企、医院、商保、投资人、互联网公司、穿戴设备制造商等）。以上海市长宁区的做法为例，来自卫健系统的江萍女士最近在创奇线上论坛分享了他们的创新实践。

早在2018年，根据国家慢病规划，上海市已制定2018-2030年的规划。结合上海市的实际情况，首先是建立了一套比较成熟、在全国比较领先的慢性病防治工作机制，从对慢性病危险因素的综合监测入手，用大数据来提升数据的精准性和监测的有效性。二是建立了三级网络，在二级三级医院、社区医院做协同服务，为患者实施全方位的慢性病治疗和管理。再通过社区管理进行评估，之后修正和完善地方政策、制度和规范。

长宁区在慢病管理的三大维度（支付、服务、数据），也有创新思考和实践。比如，长宁区把慢病聚焦在主要病种上，慢病常态的管理模式和支付机制形成“四位一体”：一是以家庭医生签约服务为核心和基点；二是分级诊疗、全专结合、医防融合；三是医疗机构、社区卫生服务中心、公共卫生专业机构分工合作；四是树立居民“自己是健康的第一责任人”意识。

数据连接方面，长宁区很早就有“健康小屋”，在全国率先建立，通过数据监测，采集慢病危险因素，然后和居民健康档案连接，为家庭医生提供数据支撑。2019年，“健康小屋”升级改造，打通了健康管理、慢病监测以及全科医生数据共享。还有智能慢病随访系统和“互联网+护理”模式，就不一一介绍了。

服务连接方面，比如建立高血压病人为主的居民健康自我管理小组，通过政府搭建平台，注入全科医生、心理医生、中医康复医生对居民进行健康管理。目前，自我管理小组已得到世卫组织的认可，还通过社会组织的参与、政府的搭台、工会的组织加入，与全科医生团队深入企业和社区，开展职业人群管理。

支付连接方面，上海的医保支撑力度很大，慢病管理项目基本上纳入医保基金报销范畴。医防融合，通过家庭医生签约服务健康管理、医保支付家庭医生签约服务费进行保障。    

药企的参与不可或缺

三级医院、政府、基层、科技公司……是慢病管理生态圈的重要构成者，有非常大的发挥作用的空间。

比如参与者中的商保平台，在一些典型商保平台内部，如圆心科技，他们做互联网医院服务、药房、医保，慢病管理也是重要内容，他们和智云健康一样有望在不久后上市。

总之，慢病管理的圈子会产生很多了不起的机构和公司。现在，是构建慢病管理生态圈，今后，还可以扩成健康服务生态圈，让更多的老百姓在早期阶段、在没有生病的时候就可以开始进行管理，这是科技公司大展拳脚的领域。

业界感受得到，慢病管理生态圈已经有很多参与方了，圈内还有小圈，实际上，今后这些圈还可以形成闭环，因为供方和需方已经对接起来了。此外，由于慢病管理最难的是病人观念的改变，对这个人群，谁的话最管用？还是医生，特别是三级医院的专病医生，那么，谁来提供服务？三级医院也给患者做慢病教育，身体力行地完善生态圈，不只是发挥诊疗的作用。

笔者近一两年走访了行业里的很多领军企业，大家都反映，生态圈的打造，合作、互助非常重要。即便是头部企业，原来在细分赛道已经做得非常好，为什么也觉得需要生态圈呢？可能有两方面原因。

第一，100年前，现代医疗几乎没诞生，没有什么新技术和治疗手段，医学能够解决的问题非常有限。最近几十年，新药、新型器械和技术层出不穷，供给方能力越来越强，同样的疾病，有多种技术可以治疗。

第二，全国人均寿命接近80岁，上海甚至达到了83岁，慢病管理更加重要了。为了解决更多的疾病问题，单靠一家企业、某一种模式单打独斗是不行的。

制药企业也是生态圈当中不可或缺的一环，能为了大众需求研发对症新药，也会与生态圈的各方磨合出更多的合作模式。特别是创新型药企，在各自细分赛道上做出了成效，今后也可以携手圈内，把慢病管理做得更好。

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