国务院办公厅发布的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）确定的发展目标中，在制度框架总体不变的前提下，提出要建设“公平”医保、“法治”医保、“安全”医保、“智慧”医保和“协同”医保。笔者称之为医保“五性”，意指医保在“十四五”甚至更长远的期间将具备的五种特性。这五种特性应该也是《规划》对“十四五”期间全民医疗保障规划建设过程与结果的要求的总体概括。相关的机制措施无不围绕如何实现医保“五性”而设计和实施。

这“五性”中，尤以公平最难为。因公平为这“五性”中最核心的特性，其他“四性”基于公平而施为。公平难为，自然也引得法治、安全、智慧和协同平添了不小的难度。而“公平难为”的一个重要原因是，当下国内人群收入分层、地区经济发展不均衡，而这已是既定事实。

不同收入水平意味着不同的医疗需求。尤其是高收入群体的就医需求，如今还远未满足，蕴含着巨大的发展空间。

被压抑的高收入群体需求　　　

就人群收入分层来说，国内现实的分级医疗体系还不是基于收入分层形成的分层医疗体系。《规划》中，低收入者有诸如“安全”、“公平”特性所致的福利提升措施提供部分保障；而高收入群体的需求因无对应的措施及服务体系被压抑（比如特需服务），可以说是对高端医疗服务的一种压抑。

尤其是在当今急需畅通经济“内循环”之际，如何充分吸收高收入群体的就医需求，既与公立医院高质量发展有关，也与全民福利有关。但是，公立医院如何为高收入人群提供合乎其需求的医疗服务，却一直未见指导性意见。而在医疗技术领域，民营医疗在可见的将来都无法与公立医疗竞争。

依据收入设计医疗体系势在必行　　　

由于医疗体系没有依据人群收入进行有针对性的设计和构建：一方面，低收入以及高龄人群的实际医疗保障水平在“安全”特性下无法实现“免费”或“低费用医疗”；另一方面，医保又在为创新药、罕见病用药这些注定是高费用的药品提供支付支持。这中间的权衡也凸显了公平的“难定义”和“难施为”。

在这种情况下，通过制度来划定基本医疗保险与商业保险的边界方面，就存在如何防止诊疗行为随意在两种保险内腾挪的难题。难题如果解决不了，就存在就医人群被强制加入商业医疗保险的可能。因为倘不加入，对于高昂的诊疗费用，就医人支付不起又不得不支付。虽然随着基本医疗保险清单的出台，基本医疗保险自身的支付安全有了保障，但正如前述，普通就医人群要么必须加入商业医疗保险，要么仍将面临因病致贫返贫的可能。

在公平难为的背景下，高等级医疗机构对资源的“虹吸”，低等级、偏远地区医疗机构虽有定点医疗机构之名却无实利。

高端医疗承担机构猜想　　　

值得探究的是，关乎公立医院高质量发展的规划中提及的国家医疗（学）中心、国家专科医疗（学）中心、区域医疗（学）中心，是新技术、新药品、新器械应用即医学创新的主要承担者，它们在全民医疗保障体系中是怎样的定位？而《规划》中提出，要“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围”，这是否意味着这三类医疗机构今后将是高端医疗的承担机构？目前尚无权威定论。

改革，就是要实事求是，在投资效率低平时，要更加重视以收入为支撑的需求的实际。要通过改革为高端医疗的发展提高空间，比如：公立医疗机构是否可以有部分的营利性，“分业”提供高端医疗服务？

高端医疗充分发展，才能为医疗领域涵盖新技术、新药品、新器械的创新提供支付与激励空间，也才能因效应外溢而提高医务人员的薪酬或福利，并因诊疗创新而造福全民。

不压抑甚至满足高端需求，在当下也是一种公平，也是全民的福利，蕴含着巨大的能量。

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