建言中成药省级带量采购

继广东牵头的7省联盟中成药带量采购公布后，湖北省牵头的17省中成药带量采购联盟宣告成立，发布了《中成药省际联盟集中带量采购公告（第1号）》，宣布启动17个产品组中成药的省际联盟集中带量采购工作，距离广东牵头的采购联盟公布只有10天时间。势头之猛，超乎业界想象。对于中成药省级带量采购，笔者建议相关部门处理好以下难点：

难点1   独家品种难降价

众所周知，国家层面的带量采购是以量换价，价格降下来，销量有保证，生产企业不吃亏，甚至在第一批国采中，个别企业赚得盆满钵满，企业参与积极性高。但对于省级层面的中成药带量采购，部分企业可能会消极应对。

全国招标基本为挂网议价、动态调整，大多数省份以全国最低价为中标价，有些省份实行全国平均价。中成药销量大的品种多为独家品种或独家剂型品种，如果某省集采后价格大幅下降，势必导致该品种的全国价格下降。为了避免因小失大，企业或许会选择在该省废标。

比如2015年的浙江招标比较激进，降价幅度大，当时就有许多独家品种弃标。现在的问题是，中成药集采由一省牵头，多个省跟标，形成采购联盟，企业肯定不愿放弃市场，怎么办？降几个点表明态度。另外，这些销量大的品种在市场上都有20年以上的销售历史，经过多轮招标，价格已经很低了，再降价，企业压力颇大。

难点2   销量难保证

西药的带量采购是以价换量，但中成药特别是独家品种，销量本来就有，价格降了，能否保证原来的销量，还不得而知。从前五批国采的情况看，第一二批执行效果比较好，越到后面，品种越多，医院压力越大。

笔者建议，如果像西药集采那样平均价格降幅达到50%以上，则按照现有销量由医保局统一买单，直接分配给医院。问题是，联盟省份的价格降下来，也确保销量。但在没有参加集采的省份，相关品种的价格也降下来了，这个量如何保证？相关企业怎么办？

难点3   药品标准难统一

中成药由中药材经过加工提炼而成，但中药材属农副产品，是非标品。尽管《药典》有饮片标准，但这只是最低质量门槛，不能涵盖所有的中药材商品流通规格。

药材质量优劣的客观标准应是有效成分含量多少和疗效好坏，但目前绝大多数药材所含有效成分和微量元素还不是很清楚或缺乏定量检测方法，所以当前的药材规格、等级标准仍以外观质量和性状特征为主。有的既有规格又有等级，有的没有规格但有等级，有的既无规格也无等级。规格按洁净度、采收时间、生长期划分，等级则按干鲜、加工部位、皮色、形态、断面色泽、气味、大小、轻重等划分。等级最佳者为一等，依次为二等、三等、四等……末等。 

比如三七，很多活血化瘀中成药都含有这味药。三七的主要产地有云南、广西、贵州、湖南等，尤以云南的三七最有名，药材质量最佳，但不能要求云南以外的三七就不能使用。即使是云南的三七，也有等级之分。再如三七胶囊的国家质量标准为“成份三七；性状：本品为胶囊剂，内容物为灰黄色粉末，味微苦；规格为每粒装0.3克”。这个标准没有规定三七必须是云南文山的三七，也没有规定必须是一等品。因此，不同产地、不同等级的三七所生产的中成药，疗效肯定不一样，评标时就很难有一个客观标准。

难点4   生产成本难确定

西药的生产成本比较好确定，因为原料药的市场价格在某一阶段相对稳定。中成药就比较困难。比如三七，影响价格的因素有产地和头数，同一产地但个头大小不一，价格相差很大，2021年8月云南文山的三七20头1公斤价格在385元左右，40头的价格在290元左右，60头的140元，120头的120元，剪口老货186~190元，剪口新货168~176元。另外，生产周期、采收时间、含量、品相、加工炮制技术等也会影响生产成本。

同时，药材受自然条件的影响很大，基本上是“靠天吃饭”。年成好，产量高，价格偏低，年成差，产量低，价格就偏高。如连翘，2020年8月1公斤的价格为55元，到2021年就涨到了115元，生地从11元涨到35元，翻了3倍。假设某产品现在的中标价为52元/盒，集采的时候，企业估算降价30%还有利润，若半年后，药材价格翻两倍，生产成本上涨，企业不但没有利润，卖一盒还要亏本，如何保证供应？

不同剂型的生产成本也不一样。湖北中成药集采把口服银杏叶制剂分成一组，有滴丸、片、胶囊、软胶囊、分散片、颗粒、口服液，这么多剂型，生产成本难以核定，如果以价格低者中标，就会淘汰一些剂型。

由此可见，中成药省级集采难度较大。如何破局？笔者认为，2020年国家医保局在医保目录调整时对目录内产品重新进行价格谈判就是一种很好的尝试，年销售额10亿元以上的中成药品种，尤其是独家品种，进行价格谈判，愿意降价的继续留在目录内，不愿意降价则调出目录，这也是一种国家形式的集采。或者由国家局牵头，对一些用量较大的产品进行带量采购。

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