医疗机构作为谈判药合理使用第一责任人需要进一步明确

近日发布的《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（以下简称：通知）中，首次提出“医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人”。笔者认为，有些地方待进一步明确。

第一责任人，责任如何明确到个人？

　　

医疗机构，无论民营还是公立，都是法律主体，自然可以承担责任。但从各类法律法规文书的书写习惯来看，作为责任人的，一般都指向了具体的职位或岗位。比如《食品安全法》第一百三十五条就有“被吊销许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员”的表述，又如《药品管理法》第一百二十四条“对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员”的表述等。将责任落实到更加具体的个人上，对责任的追溯落实更为有力。

同时，由于指向了职位或岗位等个人，责任的排序才有意义，才更加具体。比如《食品安全法》中的“生产经营者、法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员”，以及《药品管理法》中的“法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员”，相关责任链上的第一责任人是谁很明确。

合理用药四项目标差异性待解

　　

什么是合理用药？尚不存在权威统一的定义。在国家卫健委医政医管局“《关于印发国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程的通知》解读”中，提出了合理用药的四项目标：安全、有效、经济、适宜。谈判药的合理用药应该属于这一目标范畴。

《药品管理法》中与此四项目标对应的表述是：“第七十二条，医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核”，遵循相关的指导原则、指南、说明书，指向的是安全、有效与适宜这三项目标。“第八十五条，……为用药者提供价格合理的药品”“第八十七条，医疗机构应当向患者提供所用药品的价格清单，按照规定如实公布其常用药品的价格，加强合理用药管理……”这两条重点谈的是价格合理，应该归于“经济”这一目标。

然而，对于不同的医疗机构，这四项目标的具体内涵是不同的。尤其是经济和适宜这两项目标。

以经济而言，在国内不同人群经济收入显著分层，即便同一省级区域也存在经济发展不均衡。在此前提下，谈判药使用的经济合理性，对于不同收入人群、不同经济发展水平的地区而言，具有不同的评估标准和评估结果。

适宜性同理。不同定位与发展方向的医疗机构，对谈判药合理使用的评估标准、评估结果不同。如国家医学中心与市级三甲医院、县级二级医院对药品合理使用的要求可能不一致。

存在上述这些差异性，如果让医疗机构成为谈判药合理使用的第一责任人，那么，各家医疗机构依据自身条件做出的合理选择，就会与作为患者或参保人代理的国家医保部门通过与药企经过谈判形成的结果出现很大的差异。

国家医保部门作为医保谈判的责任方，需要通过更为有力的举措来约束医疗机构的诊疗行为，将上述的差异性最小化。这也是解决“谈判药难入医院、难进临床”这一问题的关键。

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