谈判药存在“进得了医保不一定能进医院进临床”的问题。这个问题若解决不好，会直接影响参与谈判药企的市场预期。

从实际状况来看，各相关方诉求不一致、激励不相容是问题产生的根源。因此，需要协调一致或缩小差异，正视各方的诉求或偏好。

患者与医保方诉求　　

医保方是患者的代理，属于服务的购买方，按理握有主动权。这一主动权的含义是，在诸多可行的诊疗方案中，医保方（含患者）有权选择对自己有价值的方案。这一诉求的价值形态，会因收入的不同而不同。基本医保的价值形态应该是“价格一定，效果更好；或效果不变，价格更低”。而高端医疗（商保）则是“允许价格提高，但效果相较提高得更多”这一价值形态。

由于基本医保还不能完全覆盖患者的全部支付，因此患者与医保的实际诉求还存在一定的偏差。

药企诉求

作为谈判药的拥有者，药企存在两个层面的诉求。第一，希望能尽快覆盖研发期内的所有费用；第二，不能低于可能的市场预期。前一个诉求有具体的数值，仅为药企所知。后一个诉求则存在变数，这一变数通常随着时间的延伸会慢慢清晰起来。

这种变数，意味着谈判时机很重要。谈判药应该按诸如受益人群的多少、自身的变化周期与价值评估等因素予以分类，以便更好地管控药企的预期。

医生诉求

就公开的规则而言，医生的诉求和患者与医保方的应该一致。但实际并非如此。即便在已经“医药分开”的欧美，医生也有可能从创新药等类似谈判药的药品的临床应用中获益。关键是如何阳光化、合理化（比如增加谈判药的处方费）。

医院诉求

《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》中，将医院定位为合理用药的第一责任人。

笔者认为，因实际管理者的诉求不同以及医院的定位不同，每家医院的诉求各不相同，且与其他各方难以产生共鸣。比如，国家医学中心与某市级二级医院的发展诉求不同。因此，不同等级、不同发展路径的医院合理用药的规定也不一样，从而促成或加剧了“谈判药进得了医保不一定能进医院进临床”这一问题。

因此，医保方与医院之间的医保协议，需要在诊疗行为上有所约定。目前国内医保管理的风险敞口仍然较大。

目前，对于谈判药品，虽然有各种减压举措，比如不占医保额度、不计药占比，但实际上，医生的个人专业考量与诉求，尤其是处方权所承担的责任夹杂医院的专科、专病或技术发展路线及其他诉求，还是增加了谈判药品处方的产生与外流的难度。

结语<<<

基于不同的支付能力，合理用药有着不同的内涵与外延。忽视国内收入分层，漠视合理用药的相对意义与价值，无疑会因各相关方的不同诉求而难以协调一致。对于基本医保而言，医保方作为患者或投保人的代理，应该承担起相应的责任，通过一些更有约束力的措施，规范医院以及医生的诊疗行为。

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