9月15日，国务院常务会议审议通过“十四五”全民医保规划，其中强调要在全国实现异地就医线上结算。前一日，国家医保局、财政部刚印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，开启门特、门慢医保跨省直接结算新征程。

按要求，2021年底前，每个省（自治区、直辖市）至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等五个门诊慢特病相关治疗费用被纳入，牵动不少企业的敏感神经。

官方数据显示：2020年全国职工与居民参保人员异地就医总费用近4000亿元。然而医保跨省“漫游”流程复杂，抑制了很多临床需求。今年1-8月，全国住院医疗费用跨省直接结算710.01亿元，门诊医疗费用跨省直接结算仅12.74亿元，表明门特、门慢医保跨省直接结算还有巨大的空间有待释放。

配套细则关乎放量水平

2016年，住院费用跨省异地就医直接结算启动，目前已全国覆盖。2018年长三角开始探索门诊费用跨省直接结算，西南五省（区）、京津冀相继推进。门诊跨省结算技术层面上的难度不大，却仍有不少地方亟待破局。

中国人民大学社保研究中心副主任仇雨临教授告诉记者：“总体而言，这是一个利好政策。需要重视的是，由于医保实行地级市统筹，各地医保政策包括目录、报销比例等均有差异，参保人完成异地就医后，如何对接参保地的报销政策，享受就医地的目录？信息传输是基本的技术支持，相应的监管等新课题如何跟上？都需要进一步配套实施细则。”

采访中，也有企业关心，同病组异地就医，医保基金如何钱随人走、分级付费。新通过的《“十四五”全民医保规划》有这样一句表述，“将推进常住地、就业地参保，放开灵活就业人员参保户籍限制”或可烫平现实，值得关注。

尽管如此，地方探索已如火如荼。青海省医保门诊特慢病执行糖尿病等33个病种的用药范围。广西来宾特药定点药房基本涵盖了利妥昔单抗等恶性肿瘤靶向药。河南、江苏、云南、广东等地也在积极试点。

对药企来说，跨省医保直接结算、医保基金与药企直接结算是生态圈重塑的“双驱动”，加上“双通道”及医保支付标准与集中采购价格协同。“医保体系性贯通后，持续的医学投入与临床适应症开发，可赋能产品营销。以凯美纳为例，学术推广与商业营销并举的差异化商业化策略，已实现在医院和院外市场超越易瑞沙。但目前最大的障碍在于，药品的招采、进院、医保等环节当前仍是独立运行，互不相通。要想实现更深度的用药可及，‘三医联动’需全面升级。”贝达药业副总裁万江如是说。

政策协同显得更为重要。仇雨临提醒：“操作层面的问题需配套政策来规范，医保改革的发展重点要从聚焦数量扩面到关注医保质量提升与功能深化的阶段。”

慢特药快速增量路

跨省医保直接结算试点，五大门诊慢特病相关药物将优先获益。

以糖尿病药物为例，二甲双胍与阿卡波糖两大类药物进入集采，创新型药物中，SGLT2抑制剂赛道上已有4家跨国药企率先布局；DPP-4类多种重磅药进入医保，GLP-1类药物在医保可及性和学术端大放异彩，医保政策优化助力糖尿病药物百花绽放。“糖尿病药物市场的集中度会越来越高。”礼来中国总裁季礼文此前表示，随着中国患者控糖期望值越来越高，高效、简便的新型GLP-1类药物等有望逐渐替代传统口服药。

况且，降糖的同时防治并发症就是更高的期望与需求。近年DPP-4抑制剂已成为国内临床增长最快的新型口服降糖药，而2020年中国城市实体药店终端口服糖尿病化药产品TOP20的市场份额合计占比超过80%，可连续多年销售额超10亿元的阿卡波糖片销售额却明显下滑。专家认为，医保改革有利于释放更多被抑制的需求。

千亿高血压药物市场也在发生变化。目前12个抗高血压药在2020年中国公立医疗机构终端的销售额突破10亿元，硝苯地平控释片已替代苯磺酸氨氯地平片的“头马”地位，2020年销售额突破50亿元。医保将助推慢病领域新型制剂强势崛起，并改写格局。

此外，多层次保障体系逐步完善。以首个登陆中国的免疫抑制剂欧狄沃为例，2020年纳入珠海市补充医疗保险“大爱无疆”项目，个人支付率仅9.83%，大大缓解了参保人费用负担，并为肺癌、头颈鳞癌、胃癌患者提供了新的治疗选择。

医保的价值导向和风险共担，加上金融保险的补充，给门诊特药领域注入新活力。镁信健康创新支付及患者服务事业部总经理冯昊则表示：“高值罕见病药物也是一大痛点，跨省医保结算有利于提高新药的可及性。抗恶性肿瘤药物的放量，需要在整个生态体系中，国家医保连接商保，连接慈善项目，也要连接自费患者，形成合力，促进慢特药高质量发展。”

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