普惠险（即“惠民保”系列产品）于2020年出现爆发式发展。其中，特药保障是“惠民保”的重要卖点，也是针对目录外高额医药费用保障缺口的重要补充。

目前，我国基本医疗保险目录之外的高额医疗费用仍是重特大疾病患者因病致贫、因病返贫的巨大隐患，治疗重特大疾病、慢性病的特效药、创新药等多在医保目录之外。普惠险的特药保障突破了基本医疗保险“保基本”的限制，提供补充保障；与普通商业健康险相比，普惠险又能够涵盖老年人群、非健康人群，更具普适性。

本文从产品所包含的特药种类、保障水平及保障效果三个方面总结市场上“惠民保”产品特药保障的现状。

据不完全统计，在已上线的126款“惠民保”产品中，共99款产品提供了特药保障，占比接近八成。从保障组合上看，大体上可以将市面上的“惠民保”产品分为五大类（详见图1），其中“目录内住院责任+特药责任”的保障内容被大多数产品青睐。可以看出，特药已经成为“惠民保”产品面向参保群体的重要保障。

A  纳入特药数量

多数“惠民保”纳入15~25种特药

“惠民保”涵盖特药药品数量大多在15~25种，平均值和中位值均为20种左右（详见图2）。

其中，“北京普惠健康保”和“乐城特药险”保障药品种类最多，共计100种，包括75种海外特药和25种国内特药。

此外，有11款产品包含的特药种类超过了25种，7款产品的特药种类超过30种。

纳入特药种类与产品定价基本不相关

通过对近百款保障特药的“惠民保”产品进行分析后发现，普惠险所包含的特药种类与产品的定价（筹资水平）基本不相关（表1随机选取了不同价格区间的5款普惠险产品）。

同时，“惠民保”针对特药责任的赔偿限额和给付比例，与产品价格同样相关性不强。

B  特药保障水平

赔付比例：超九成产品给付70%及以上

大部分“惠民保”产品都设置了百万保额，但实际影响理赔效果的主要因素是赔付比例和免赔额。在赔付比例方面，九成以上的产品对于特药责任给付70%及以上，超过半数产品将给付比例定为80%，还有极少数产品达到了100%的赔付比例。

普惠险通常不对医保目录内、外药品的赔付比例区别设定，但也有产品进行责任细分。例如，蚌埠市“蚌惠保”针对目录内和目录外的特药责任进行了给付比例的区分，其中目录内特药报销100%，而目录外则是80%的赔付比例。

免赔额：半数产品实行“0免赔”

在免赔额方面，不同于一般住院医疗责任2万元左右免赔额的设置，半数左右的产品会对特药责任实行“0免赔”。

另外，约四分之一的产品实行与其他保障内容共享免赔额的模式，即将特药责任和一般住院医疗责任的免赔额打包在一起，以降低特药的保障门槛。

既往症赔付限制：少数产品不设限

除赔付比例和免赔额外，“对于有既往症的患者是否可赔”也是衡量普惠险实际保障水平的重要标准，更是“惠民保”产品“普惠”意义上的保障效果与普通商业健康险的重要区别。

据不完全统计，目前共有80余款产品针对特药的既往症进行赔付限制：其中大部分产品对于患有既往症的被保险人不进行特药赔付，小部分产品降低了既往症患者的赔付标准，例如珠海市“大爱无疆”等11款产品对于有无既往症的群体进行了给付比例的区分（详见表2）。

也有小部分产品对于特药保障的赔付不设既往症限制（即既往症患者与无既往症人群享受同等报销比例）。此类产品主要具有以下特点：

1）产品价格较高。大部分产品都在百元及百元以上，超过了市面上绝大部分“惠民保”产品六七十元左右的平均水平。

2）赔付比例相对较低。除了“平安佛医保”之外，其他针对特药责任既往症不做限制的产品给付比例均在80%以下，低于“惠民保”产品总体上80%左右赔付比例的中位水平。

3）政府参与程度较高。所有不将既往症排除在特药赔付之外的产品运作均有医保局等政府相关部门的参与。其中，绍兴市“越惠保”有医保局、财政局、税务局、银保监分局4个政府部门作指导单位。

可以看出，放开特药责任既往症的赔付，需要在价格和赔付比例上作出相应调整以控制大额支出。而医保局等相关部门的参与将有效地帮助产品运作主体防范患病人群的风险。

C  覆盖病种

抗癌药优先于罕见病药物　　

目前普惠险保障的特药大多针对肿瘤，少部分药品针对罕见病的治疗。

据不完全统计，普惠险覆盖率前十的特药均为抗肿瘤药。其中，百泽安（替雷利珠）、泰圣奇（阿替利珠）和则乐（尼拉帕利）是“惠民保”产品最青睐的三种药品（详见表3）。　　

目前“惠民保”产品所涵盖的药品适应症以肿瘤为主具有一定的合理性和必要性。首先，这是基于癌症患者基数大、治疗费用高的现实需求。有研究显示，2012-2014年，中国高发癌症的患者平均治疗费用已达9739美元（根据2014年平均汇率，折合约6万人民币），超过癌症患者的全部年收入，约是中国当年城镇居民年均可支配收入的2倍。同时，中国癌症发病率也在不断提高。据2020年世界卫生组织发布的官方数据，中国癌症新发病例高达457万，成为全球第一。中国的癌症发病负担与经济负担都十分严重，但治疗和药品使用的可及性却不能与之配套。目前，通过国谈方式进入社会基本医疗保险目录的数量还非常有限，2020年更新的医保药品目录中仅有52种抗癌药。结合癌症的发病率以及治疗费用水平，多地选择癌症病种（适应症）作为医疗保障扩围的起点。

对于罕见病种而言，尽管治疗罕见病的药物同样具有价格高昂的特点，但考虑到罕见病发病率极低、罕见病种数量大，在普惠险推广初期，多数专家认为保障责任的覆盖应该注重投保人的获赔感。因此，在这一阶段抗癌药物将优先于罕见病药物纳入特药目录中。随着普惠险的成熟，罕见病药物及其他重疾药物也可根据基金运行的实际情况陆续纳入特药目录中。

聚焦于医保目录之外　　　

大部分普惠险产品保障的药品都在医保目录之外，部分产品只保障医保目录外的特药以起到对于社保的补充作用。在普惠险覆盖率前十的药品中，有7种尚未进入医保目录。此处需要说明，“是否进医保目录”是根据2021年最新版的医保目录进行判定的。而绝大多数包含覆盖率前十的另外3种已进入医保目录特药的产品于2020年上市，开放投保时这些药品尚不在医保目录内，属当时的目录外药品。

海外特药保障，下一个主题　　

目前“惠民保”产品包含的特药种类基本都是已在国内上市的药品，但也有个别产品纳入了对尚未得到中国药监局上市审批的海外药品的保障。

海南借助自由贸易港建设的红利首先推出了“海南自由贸易港博鳌乐城全球特药险”（以下简称“乐城全球特药险”）。该产品2020版首批药品清单包含了49种国外特药、21种国内医保外特药；2021版又对药品清单进行了扩展，增至100种，包括75种海外特药、25种国内医保外特药。在此基础上，海南“惠琼保”也纳入了对于海外特药的报销，实行指定医疗机构、指定医师、指定药店的“三定”管理模式。

于2021年7月26日开放投保的“北京普惠健康保”亦将海外特药纳入保障范围，预计包含75种海外特药。这75种特药与海南“乐城全球特药险”的海外用药范围保持一致。

对于海外特药的探索，或将成为市场下一阶段的讨论话题。

（作者单位：对外经济贸易大学保险学院）

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