国家医保局成立后，相继采取了取消药品耗材加成、带量采购、医保支付方式改革和医保目录谈判等重量级改革措施，但这一轮医改最为重要的改革措施——医疗服务价格改革，随着《深化医疗服务价格改革试点方案》的发布，才正式进入实质性博弈的深水区。

价格常年偏低带来的弊病

医疗服务价格常年偏低，对医疗技术发展、医疗机构、医疗从业者、医疗服务的接受者都有重大影响。首先，现有医疗服务价格体系不合理，以临床路径作为基本骨架，杂揉了各种耗材，一些医疗服务体系名不副实，导致借助耗材、设备设立的新型医疗服务项目价格高企，也从另一个方面降低了服务技术的价值，进而造成现有医疗服务价格不但无法体现技术价值本身，也严重制约了医疗服务技术发展，这是价格偏离本源造成的，最不能被容忍。

其次，医疗服务价格体系中涉及的药品、耗材等价格大幅下降后，原来在价格体系中无法得到体现的服务技术价值的扭曲和挤压程度到了不得不解决的地步，因为剥离掉了耗材和药品价格的医疗服务价格，技术补偿额度极为有限，但这才是医疗服务价格应该聚焦的核心。

再次，中国加入WTO之后，社会经济飞速发展，很多地区的医疗服务项目价格仍原地踏步，在全社会的经济支出中，医疗服务事业的整体占比没有跟上社会发展的步伐，整体占比也在下降。与之形成鲜明对比的是，医疗服务价格体系中的药价和耗材价格上涨，药品和耗材厂商用回扣的形式，将部分收益以这种补偿模式“返还”给医院，极易伤害医患关系。

鉴于此，医疗服务价格体系必须做出整体性、前瞻性、动态系统的变革。《试点方案》特别提出建立五大机制，其中最为重要的是价格项目管理机制、可持续的价格管理总量调控机制、有序的价格分类形成机制、灵敏的价格动态调整机制以及价格监测考核机制，前四点是核心内容。

四大机制保障以人为本

1.建立以人为本的价格项目管理机制

充分界定了医疗服务价格项目的核心是以人为中心的支出，是以人耗为基础的定价模式，而不是之前融合了物耗的模式体系，这是最为本质和核心的基础性变革。从今以后，医疗服务价格项目首先要考虑的就是人的付出，即服务导向是技术性服务，不含药品、耗材甚至于设备使用支出。将“按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则”，这一表述完全不同于既往遵循临床技术或者路径的思维，明确提出“按照服务产出为导向”，彻底摆脱“见物不见人”的定价思维，剥离了药品耗材和设备的影响，突出人在医疗服务中的作用。

《试点方案》明确“医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界”“实现价格之项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性”“医用耗材从价格项目中逐步分离，发挥市场机制作用，实行集中采购、零差率销售”。这三项内容就是医疗服务价格项目不等于临床路径的技术细节，服务价格项目就是人的消耗、技术的体现，明确了医疗服务的核心是医疗照护技术和服务的价值。　　 

2.建立支付可持续的价格管理总量调控机制

《试点方案》为未来留下了足够的想象空间，对整个人耗、物耗进行腾挪转换，是总量控制下的宏观再平衡。

首先，医保局进行的一系列药品和医用耗材的集中带量采购、医保目录谈判等工作，实质上大大降低了医疗机构物耗的购买价格，为提高医务人员的技术服务价格、提高人耗的价值体现、提高医保基金的使用效率腾挪了足够空间。随着DRG/DIP等用于医保支付方式改革的政策推进，医疗服务行为必将更加规范，医疗费用结构中涉及物耗的部分将得到更加切实的管理。因此，《试点方案》对于建立医疗服务价格管理总量调控机制非常有信心，必将成为医疗机构对区域内医疗资源优化配置和推进分级诊疗的重要基础。

其次，“对公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理”和“建立健全价格调整总量的确定规则和指标体系”，本质上是运用点数法思路，“以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素”，来“确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额”。即医疗服务价格项目的总价格以及与之相对应的医保基金筹资总金额，进一步结合其他经济发展水平指数等调节因素，确定相应的点数值和价格管理总量，即确立有竞争机制的总额调控模式。

3.建立政府主导的医疗价格分类形成机制

《试点方案》借鉴政府指导定价和市场供需定价的差异，结合项目价格特性，提出新的医疗服务价格形成模式，将医疗服务价格分为“通用型”和“复杂型”两类。通用性医疗服务目录可以理解为“基础性人力消耗”所决定的医疗服务价格项目，是医疗基础人力就能完成的；复杂性医疗服务目录则应特指需要“专业性人力消耗”形成的特定医疗能力对应的医疗服务价格项目，二者的价格形成机制不同，分开设定。

两类医疗服务的价格形成明确不采取市场定价模式，而是根据医疗服务特点，实行政府指导价，区别则在于“制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，不同区域、不同层级的公立医疗机构可在一定范围内浮动实施，促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化”“未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务，构建政府主导、医院参与的价格形成机制，尊重医院和医生的专业性意见建议。公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格建议。各地集中受理，在价格调整总量和规则范围内形成价格，严格控制偏离合理价格区间的过高价格，统一公布政府指导价”。即通用型医疗服务目录定价适用“政府指导价+浮动机制”，复杂型医疗服务目录定价适用“政府指导下多方专业性参与的成本加成定价模式”。

4.建立与社会发展同步的价格动态调整机制

现有医疗服务价格调整机制，要么是多年不动的宏观调节机制，造成医疗服务价格水平严重滞后于社会经济发展现实，几毛钱、几分钱的项目定价还存在；要么是医疗机构自主申报新增医疗服务项目，与新技术、新设备、新耗材相关的医疗服务项目数量和价格不断扩增，看似缓解了部分价格奇低的影响，实质加剧了整个医疗服务价格体系的不均衡。针对这些突出问题，《试点方案》明确提出——

首先，通用型医疗服务项目基准价格跟随城镇单位就业人员平均工资累计增幅来调增，同时根据居民消费价格指数来调减。将医疗服务的基础价格体系和社会经济运转的消费能力和消费占比挂钩，确保医疗服务占整个社会消费的比重不会出现大起大落，确保通用型医疗服务目录价格的人力价值不会出现“雪崩式贬值”的极端情况。

其次，复杂型医疗服务项目价格经评估达标定期调整，主要结合医疗服务项目各项要素，而不是外部因素的变化作为调整机制。一方面是成本，供给方比例变化的影响，比如医药卫生费用增长、要素成本变化、药品耗材占比、设备占比等；一方面是需求方，医保、患者自负和消费价格指数等的影响，要求医院清晰核算成本构成，充分运用成本加成定价法，结合外部医保和患者需求，动态完成复杂型医疗服务项目的定价实现。

再次，为适应医疗技术的日新月异，适应社会对医疗事业发展的需求，《试点方案》要求“建立医疗服务价格专项调整制度”。从我国台湾地区的调价实践来看，虽然法律规定医疗服务和药品价格每两年调整一次，但由于社会物价及药耗变化迅速，往往每年甚至一年2次调整。根据国情，理应建立结合社会消费和物价水平每年调整医疗服务价格的动态调整机制。　　

小结<<<

以上四个核心机制的建立，对于解决前述医疗服务价格面临的问题有直接作用。《试点方案》透露出的对于整个价格体系的前瞻性思考、系统性设计、实操性设计空间的预留都让人眼前一亮。后续试点城市的选定和执行细则出台后，医疗服务价格将更聚焦医护人员技术性服务，促进服务技术发展，提升服务水平，保障医疗服务行业的社会地位，催化高水平医疗服务技能和诊疗规范的出现等，蔚然可期。

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