国家医保局、卫健委、发改委、药监局等八部委近日印发了《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知（下称《试点方案》），这是一份意义非常深远的文件，从三个方面谈一些己见。

发文特定背景

医疗服务价格反映的是一定历史时期的情况。之前目标重点是“保基本”，考虑患者可及性，而且是在医疗服务技术水平不是很高的情况下设立的目标，属于普及式、通用型。为了使老百姓看得起病，人为地把医疗服务价格定得比较低，更多考虑到了公平性、福利性。

到了改革开放的今天，特别是近一二十年，医疗技术水平有了非常大的提升，国家医疗服务技术水平与世界先进水平越来越接近。随着人们的生活水平、收入水平的提高，老百姓对于医疗质量、新医疗技术使用的需求也越来越高，在这样的形势下，如果还维持低于市场预期的服务价格，就会使得高水平、高质量、高技术的医疗服务和成本的差距越来越大，不能得到合理的补偿。特别是很多医疗服务价格多年来做过几次调整，但还是离实际成本相差大，在此大背景下，特别是公立医疗机构，收入补偿结构是扭曲的。包括护士在内，一天的护理费甚至远低于这个市场上一个家庭的保姆人员费用。医生的诊疗费（挂号费），低于一张电影票的价格，也低于理发费、沐足费，这种扭曲的情况长期存在。

还有一些新情况，为什么在这个时期调整价格？一是国家医保局成立后，药品、耗材、器械、流通领域原来的水分挤出来了，通过创新药的价格谈判、仿制药和耗材带量采购，通过取消药品和耗材加成，医务人员的非阳光收入没有或少了很多，公立医疗要维持正常运转，可能就会亏损，医务人员收入会下降，影响从业积极性。现在已经到了一个转折点，需要通过阳光收入的方式，补偿医疗机构和医生的收入。

二是新冠疫情发生之初，医疗机构服务量下降，门诊量、住院率也下降，医疗机构的收入也受到影响。另一方面，医疗机构用于防疫的投入增加了，劳动量也增加了，为保证防疫常态化，也应当让医疗服务体系步入更加规范的发展轨道，调整医疗服务价格显得更加迫切。

发掘六大特色点

1.建立政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制  即在价格形成机制上，强调政府的指导作用。作为供方的公立医疗机构也要参与进来，因为这次改革不仅仅是调价，需要建立新的价格形成机制，能够合理反映成本和新技术价值。《试点方案》要建立“灵敏有度”的价格动态调整机制，调整会是动态的。

在价格形成机制构建当中，要看到医疗服务是分成两大类的：一类是通用型医疗服务，一类是复杂性医疗服务，这两类服务实行不同的价格构建机制。原则上，通用型医疗服务适用于政府指导价，可以按照一个比较的基准来浮动，考虑到均质化程度高的通用型服务。比如诊查、护理、床位，这些收费的差异性在不同地区比较小，政府统一指导价发挥的作用更大。对于复杂型医疗服务，更强调公立医疗机构的参与，在不同地区、不同级别的医疗机构当中差异很大，更多需要发挥医院主体的能动作用。

2.强调技术劳务与物耗分开  在医疗服务收费当中，要把劳务和物品的成本分开来看，还讲到了医用耗材，在价格项目当中要逐步分离，保证不用“物”来过度消耗，以弥补医疗服务的损失。分开后，有助于进一步保证合理调价，保证合理补偿。

3.加速新增技术项目受理进度  采取简化新增价格项目申报流程，加快了受理的审核进度，促进医疗技术的创新发展和临床应用。如今，新的医疗服务项目和技术发展速度大大加快，老百姓也追求消费质量的提升，特别是医疗服务质量的提升，能够把最新的技术运用上，及时改善可及性。这是《试点方案》亮眼的一点。

4.合理确定价格总量  价格的调整一方面会考虑医疗服务本身技术的先进程度和成本，另一方面，还需要对费用总量进行控制，说明调整不是一步到位的，会结合医保基金的情况，也会考虑老百姓的承受能力。

在总量控制的前提下，价格调整可以分步进行，不会在短期就有费用的快速上涨，那医保也是有压力的，老百姓也有支付压力。

5.关于特需医疗服务  《试点方案》指出，“特需服务和试行期内新增项目实行市场调节价”。在本部分第一小点中笔者分的是两类医疗服务，但看到这段描述，可以算作“第三类”，这部分价格在过去公立医疗机构中确实是灵活调整的，但床位费、技术收费没有太多体现，只能按医保定价，现在就可以完全实行市场价格调节了。同时也强调这部分费用会占用价格调整的总量。

尽管可以“市场调节”，但不是不控制，比如医疗服务价格的总量是多少，会有地方总量约束，还有一个约束是，特需医疗服务收入占整个公立医疗机构收入的10%，这个是多年来一直强调的，现在也一样，这就是对特需服务的宏观管控。

6.价格分级管理机制  分成市、省和国家三个层面，主要以市级建立价格基础，省和国家层面进行价格指导，更好地照顾到地方因素，这是管理体制的灵活性与特色所在。

改革影响八方面

1.对公立医院收入补偿机制调整的影响  这个影响最直接，因为多年来公立医疗收入补偿结构很扭曲，劳务补偿是亏本的，调整有利于把公立医院的收入补偿结构逐步调整到位，会是比较大的动作。

2.对医务人员收入的影响  传统思路中，政府财政投入增加才能带来医务人员收入的提高，但多年来忽视了价格杠杆的作用。医疗机构有一些特殊情况，必须更多体现作为公共产品的属性，特别是传染病医院、精神病医院、儿科、边远地区的医疗机构等，收费无法提得很高，主要还是靠财政投入来补偿。但大部分医疗机构都可以合理调整价格，甚至包括基层。医疗服务价格调整到位后，基层也完全可以得到阳光化的收入补偿，并且能够进一步规范就医行为，防止过度医疗，逐步消除灰色收入，医患关系也因此得以改善，医务人员的职业尊严和荣誉感也能提升。

3.对医务人力资源分配的影响  我国的医生还是短缺的，护士更短缺。分级诊疗为什么还没有完全落地？很多人还不愿意去社区看病，也受医务质量影响，服务价格调整后，有助于把医疗当中最重要的资源——医生、医护人员的人力资源做到更合理地分配。

4.对患者的影响  大家会直觉地反应，服务价格提高了，支付压力是不是变大了？可及性怎么办？这种担忧是基于过去扭曲的费用结构，现在通过管控流通渠道中的各种水分，钱部分转移到补偿医疗机构就大不一样了。对患者来说，总费用不一定增加，但医疗服务质量改善了，医患关系也朝更好的方向发展，不用担心产生额外支付压力。

5.对医保的影响  医疗付账价格上涨了，医保基金会否承压？这次做得更多的是结构性调整，把用在物上的钱、不该有的灰色收入挤出来补偿医疗服务，只要做好总量控制，不必然提高医保负担，需要做好宏观调控。

6.对公立医院发展的影响  会推动公立医院高质量发展，包括医务人员的技能水平、服务水平的提高。不是说建筑多气派、设备多先进就是高质量，服务质量也要提高才行，软硬件都提上去了，才是真正的高质量发展。

7.对民营机构的影响  虽然这次价格调整主要是在公立医院进行，但对民营医疗也会产生正面利好。尽管民营医疗的价格是市场化的，但由于公立医疗占医疗服务市场非常高的份额，民营医疗优势还不够明显，所以也不可能高定价，不然更吸引不到患者。将公立医疗价格提高后，民营医疗的服务价格相应也可以适当提高，毕竟是靠提供服务运转的，不然也亏损。还有一个利好，公立医疗机构的阳光收入增加了，可以令民营医院和公立医院更加公平地竞争，有助于社会办医。

8.对药械企业的影响  以前企业需要通过各种手段补偿医疗服务的亏损，现在医疗服务价格提高了，阳光收入提高了，有助于企业集中精力做创新，提升产品质量。真正与医护人员互动，使他们从专业层面更了解产品对特定患者的帮助。

小结<<<

这次改革是新医改非常重要的措施，也是多年来谈三医联动，通过医保的进一步改革，更有利于做统一协调规划，包括建立统一协调的价格机制。如果说，公医改革还不够快的话，就是因为收入补偿结构还没有发生根本性变化，现在是新一轮大刀阔斧的时候了，对整个医疗体系改革和高质量发展都异常关键。

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