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“闭合管理”确保 《清单》效力

发布时间:2021-08-25 17:02:23作者:贺昊(国际注册管理咨询师)来源:医药经济报

医保需要借助数学模型及精算来化解参保人和保险人的风险。模型与精算要避免风险敞口过大。若是商业保险,一来会降低产品价值,参保人参保意愿下降;二来会给竞争对手打败自己的机会。对于属于公共产品的社会保险而言,过大的风险敞口也会降低其价值,有悖于公益属性。

而低风险敞口,就意味着保险产品的闭合管理是必须的,这是基础。

国家医保局、财政部最近发布的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(以下简称《意见》)和《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》(以下简称《待遇清单》),是完善医保闭合管理的有力举措。

《意见》提出两个边界

《意见》中提到了两个边界,即待遇支付边界和政府责任边界。而厘清待遇支付边界的基础是对保险产品或服务承诺边界的廓清。

结合《意见》与《待遇清单》的内容,可以看出保险产品或服务承诺边界在以下方面已基本明晰:产品或服务管理的组织边界,包括组织结构、权责链条等,主要见《意见》的二、三、四节相关内容;产品或服务的范围边界,包括参保人或被保险人的构成、特质,保险产品或服务的组成(种类),筹资方式和标准,支付政策等。其中,支付政策集中体现了这几年医保在支付改革上取得的成效,如基金支付范围,“包括以准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围”中的药品医用耗材目录。

考虑到制度设计本身不可能完全周密的特点,并虑及今后的持续与改善,《意见》也构建了例外管理。例外管理本身也是闭合管理的必须。《意见》中的“四、组织实施”中的“(三)加强沟通协调,建立重大决策请示报告制度”,以事前报告和备案作为例外处理的制度措施。

医疗服务如何闭合管理?

医疗保险所承保的是医疗服务,因此医疗服务的闭合管理是医保闭合管理的核心。组织保障、药品、耗材等,都是在辅助医疗服务的完成,其边界管理蕴含于医疗服务的边界管理之中。

医疗费用是医疗服务的直接产物。医疗服务的闭合管理完善与否,决定了是否能真实厘清待遇支付边界。《意见》中,对医疗服务的边界框定,仍是以医疗服务项目来涵盖。

而医疗服务若是依服务项目来确定费用总额,实质是“搭积木”,结合医疗的特质,其对费用本身并无限定。这也是按项目付费导致费用持续快速上涨的主因。近几年医保试点DRG、DIP等按疾病分类付费,这类支付方式初始费用的组成可能仍是以服务项目累计。但是,相较于按项目收费,按疾病分类付费给各类疾病所需费用框定了一个额度或分值,虽然离完全闭合还有不小的差距,但相较按项目收费而言,已是大大缩小了风险敞口。

另一方面,进一步厘清医疗服务支付方式和医务人员分配方式,是夯实闭合管理的关键环节。在当下试点过程中,医疗服务自身与药品、耗材、器械、设备在费用上是怎样的关系?是按疾病分类整体打包还是各按各计算?需要进一步厘清。其中,医务人员的费用,医保支付与人员实际收入之间并不对应,医疗机构存在二次、三次分配过程。这虽然便于管理,但也拉大了医务人员与患者、服务质量之间的距离。依照此种分配模式调整医疗服务价格,能否实现同量增加医务人员收入,存在很大的不确定性。若医疗机构扩张动机不减,资金需求很大,那么这种不确定性还会增加。

助力商业保险的成长

基本医疗保险闭合管理切实有效,在国内收入分层已日渐明显之下,才能真正促进商业保险的成长。否则,存在多种保险之间随意选择甚至随意跳出保险的自由,不仅有损患者的切身利益,也降低了各类保险的价值,自然也会阻碍商业保险的健康成长,以及阻碍多层次医保体系的成功构建。


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