8月18日，《国家组织胰岛素集中带量采购方案（征求意见稿）》（下简称《意见稿》）在业内流传，引起行业的广泛关注。

集采结果尚未可知

从《意见稿》的内容来看，胰岛素国采实为带量议价。与此前胰岛素集采不同的是，武汉市胰岛素类药品带量议价面对的是买方市场，各路产能满足一个中心城市的需求，绰绰有余，但各大药企在武汉能降价多少在集采前还是未知数。而胰岛素国采面对的是卖方市场，各路产能并非绰绰有余，但药企为主战场（假如是唯一机会）降价的决心却不难想见。从武汉市胰岛素类药品带量议价的降价成效看，令人震撼。

事实上，武汉市胰岛素类药品带量议价细则比国家版更严苛。其议价规则：一是报价低于全国省级挂网最低价5%，以该产品上年采购量70%约定采购；报价低于最低价10%，则以90%约定采购。二是约定采购之外的采购量作为替代用量。降幅未达到5%的，该产品上年采购量50%作为替代用量。三是以降价绝对值排名，排名第一获得替代用量50%，排名第二获得30%，排名第三获得20%。四是新增使用胰岛素治疗的糖尿病患者首选使用降价绝对值最大的胰岛素类药品。“几板斧”下来，产品必须降价。即使多家中选，也相当于三家中选。

真实世界数据“说话”

《意见稿》提出，同一种预混但不同比例的视为同一组，这个分类还是合理的。一是从药企产研成本、可承受情况看，有一定的可行性。二是产品虽有精细差异，但不应有本质区别。三是医生处方、药剂师有必要明确预混的根据，特别是药品上市后评价方面，预混好在哪？不同品牌、不同比例的预混适合什么样的情形？期待医院处方医师、药剂师等能开展充分、大量的临床跟踪研究项目。

当然，生物药特有的复杂空间结构导致原研药和生物类似药不能横向替代，集采条件不够成熟，这个问题会永远存在。但在当下，以胰岛素类药品作为“疗效一致性、近似性、有效性”的突破口，是适合的。严格按照药品上市后评价的规程、方案、指标，这些药品之间的比较可以拿真实世界数据说话，大医院和中小医院都有机会参与。

二三线城市的临床医生普遍担心，带量采购以后，企业没有动力开展医生教育。后进入胰岛素市场的国内厂商，在概念普及、医生教育方面做的工作相对较少。笔者认为，这个问题很容易解决：一是骨干医生掌握主流药品用法后可以在科室传播经验。二是运用音视频等易于传播的教材工具，要求中选药企和非中选药企继续承担医生教育工作。三是鉴别哪些药品、环节需要特别强调安全性、疗效性。四是鼓励药剂师学习相关知识。

释放更多自主权给医院

这个方向与国际做法接轨，目前的集中带量采购形式充分体现了中国智慧和制度优势，这是一项创新。风险在于医药联动，医院报哪些商品名、报多少量，对比历史使用情况，最好有合理性说明。比如上报二代胰岛素、三代胰岛素的比例，短效、长效、预混胰岛素的比例，就很有门道。假如医院激进上报，结果滞销，风险由谁承担？即使相关药企愿意承担风险，也不尽合理。这时，“双通道”的作用就体现出来了，当医院的胰岛素品规数较少时，患者还有其他渠道可以购买到。

医药联动之外，也可能出现医药报价博弈。比如医院上报数量最多的产品，相关药企若勇夺A类分组第一名，治疗过程的“药占比”就会大幅下降。集采前后，一些医院可能出现部分产品份额“大起大落”的现象，给集采降价效果带来影响。另外，采购量的分配相对复杂，可能影响临床用药的自主性和合理性。有人提出，既然胰岛素具备集采条件，为何还设置趋于温和的规则？笔者认为，原因可能是胰岛素治疗患者多为老年人群，应尽量尊重其用药习惯。

引导药企降价机制设计

集采能否引导药企降价，主要看三个层次：一是坚持把报价放在台面上；二是机制设计能促进降价；三是相关机制设计的力度。比如多家中选必然弱化带量机制；中选企业数少，则应增强降价引导。

《意见稿》在集采规则降价力度方面，一是没有按降价5%、10%等，与约定采购量直接挂钩，没有硬性要求。二是没有重启“1.8倍价差”熔断机制，因为国产与进口胰岛素单支价格差异较大，国产品比进口产品价格便宜30%左右，使用这一机制意义不大。

《意见稿》对集采降价机制的设计，一是各药企、产品上报的量差异较大，不利于降价竞争。二是横向调剂替代用量很重要，能按80%约定采购就是赢家，能按50%约定采购也不为输。B类中选，降幅有限。

胰岛素集采规则仍坚持集采盘子有限的原则。虽然A类中选企业按100%约定采购，但B类、C类中选的约定采购量为院端竞争留下了空间。即使药企产品落选，患者还可以个性化选择，只是价格没降下来而已。

要使有限的集采盘子、院端总盘子尽量降价，组织者可以采取以下措施：一是安排预报名，了解竞争态势；二是拿到医院上报需求后，再确定中选规则。当然，降价并不是唯一目的。

多家中选也有风险

胰岛素国采规则的逻辑解释，多被归结为“多家中选，以保证充足供货”。但仍然存在两种风险：一是串标、围标风险，可能会有部分药企、产品恶意报价，却不履行合同，为其他药企、产品充当“二传手”。二是断货、停产风险。

解决办法有二：一是药企了解医院上报数量后，应有机会及时申明产能不足，避免因履约不力而失信受罚。二是替代用量、增量必须简化招标或议价、公开透明运作，杜绝直接按排序或不论顺序，直接与其他药企、产品购买替代。

集采与支付继续融合

胰岛素国采方案设有分组、计量、定价，像极了支付方式改革。事实上，集采、支付方面的所有努力，最后都归结为支付标准的间接实现，只是集采偏前端，支付偏中后台。这样看来，虽然最后支付会在相当程度上替代集采，但集采也会在相当长的时期内发挥不可或缺的作用。与药品相关的支付标准形成，目前主要靠集采发力促进。结合本次胰岛素国采规则降价效果不足的预期，当集采因综合考量而力道不足时，还需要支付方式改革提振。

比如单抗、胰岛素与多肽、蛋白类药物，在集采技术上可以类似，但在支付地位上不太一样。使用胰岛素是鼓励对象，使用一些蛋白类药物可能面临重点监控目录、医保限制条件。医保不能集采的，商保还能探索集采。集采品种使用“双通道”，还要提防药店过于积极的真正目的，是不是为了涨价、大处方？医院在从集采拿到更多自主权后，要思考“靠药价还是靠医价维持运营？”较低级别医院在选择合作用药时，比较青睐哪些胰岛素？不同等级医院对胰岛素品牌、疗效的认可程度，应有区别。

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