2020年11月，国家医疗保障局办公室曾印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发【2020】49号），近期，为积极稳妥地推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范按病种分值付费（DIP）的经办管理，国家医保局还制定了《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（下称“试行规程”）。

按病种分值付费DIP是深化医保支付方式改革的重要形式，是符合国情的原创付费方式。自去年启动试点以来，主管部门先后发布了《区域点数法总预算和DIP专家库清单(2021年版)》《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和《DIP疾病目录数据库(1.0版)》，为试点地区DIP试点的地方技术框架和管理框架建设提供了重要指导。试行规程则是为全面推行DIP提供的完整的政策依据。

DIP的控费机理

我国已进入全民医保时代，医保基金如何合理使用与支付方式密切相关。

粗放式控费可能在表面上使费用得到控制，但医保基金的使用效果却难以令人满意。精细化的控费，才是有效解决医药费用过快增长和不合理增长的苦口良药，按病种分值付费（DIP）就是精细化控费的不二之选。

经过前一阶段的试点，我们可以看到DIP的控费机理主要体现在两方面：一是以大数据为基础。从海量数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，通过一定区域范围的全样本病例数据，形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。二是建立科学的医疗服务“度量衡”体系。价值医疗才是医疗的本质，既反映医务人员的劳务价值，也反映患者的需求，更保障医保基金的使用效率。

支付方式改革的难点是探索发现合理的医疗服务成本，形成医疗服务资源配置标准。进入大数据时代后，我国的制度优势使得医保医疗数据充分集聚，为病种组合的“随机”“均值”奠定了基础条件。DIP则改变了样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据，客观还原病种的疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，较为客观地拟合成本、计算分值、结算付费，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。

完整的闭环

虽然DIP是经试点证明符合国情的原创性的支付方式，但理论和实践也说明，任何一种费用支付方式都会有缺憾，特别是在面对卫生服务供方的激励与风险问题时。试行规程正是基于有效解决这个问题的目的出发，从明确DIP业务这个核心内容入手，构建环环相扣的医保经办管理的完整闭环。

第一环：完善医保经办机构与定点医疗机构的协议管理。这是做好医保经办管理的基础。因为卫生服务是由医疗机构提供的，提供了卫生服务就要得到合理的经营补偿，经营补偿直接体现为医保基金的支付。

第二环：形成全国统一的业务和技术标准。DIP通过海量数据总结出规律，为卫生服务和医保基金支付提供依据，从而避免地区差异、无效医疗、骗保现象等问题的发生。

第三环：合理制定DIP支付预算总额。DIP支付是一种预付制，医保基金过多或过少都不利于医保制度的有效实施。实施区域总额预算管理，能有效解决以单一医疗机构进行总额预算的弊端，利于医保统筹地区高效使用医保基金。

第四环：确定统筹地区病种分值和医疗机构等级系数。这是有效实施分级诊疗制度的重要推手。分级诊疗制度作为一种好制度，必须基于各级医疗机构合理的功能定位。过去，单一的医疗机构可能为了获得更多的医保基金，或不顾自身条件盲目收治分值高的病种，而如果统筹地区病种分值和医疗机构等级系数得到有效规定，就能保证各级医疗机构各行其事。

第五环：月度预结算和年度清算相结合。月度预结算保证了医疗机构运作所需的必要经费，缓解其资金运行压力。年度清算决定了医疗机构最终得到的医保基金总额，而年度清算医保基金是综合考核的结果，医疗机构效益很大的来源正是医保基金的结余留用或超额补偿金额，利于医疗机构真正开展价值医疗。

第六环：强化DIP全流程监测，加强考核评价。这是保障DIP有效实施的利器。全流程监测保障了医疗机构不会“偷步”，因为走好每一步都很重要——对定点医疗机构年度履行协议、执行医保政策情况进行考核评价，最终确定DIP年度预清算支付金额、年度清算。这样一来，必然使得每家医疗机构都非常重视自己的考核成绩。　

小结<<<

2020年开始，全国71个城市启动了DIP付费试点，目前全国DRG、DIP两类医保付费试点已超过200个。DIP付费是将医保支付调整为以价值导向为主的病种或病组的打包付费，会对医疗行为中的各方产生巨大影响，只要监管到位，必将激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力，令参保人的利益得到充分体现，医保基金得到高效、合理的使用。

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