医疗支付方式改革是我国医改进程中的重要内容。基于管理部门的计划，今年（2021年）我国医保将全面落地推行住院患者的按病种打包支付政策，即DRG和DIP支付方式改革。这将对我国医疗和医药市场产生重大的影响。

传统上，我国医疗体系主要使用按项目支付的方法。这种类型的支付方式比较灵活方便，但存在容易诱导需求、医疗费用难以管控的难题。而今后将要全面推开的病种打包支付方式，则给每次住院诊疗过程的费用加上了一个“盖子”：医疗费用如果超出限制，则医疗机构需要承担至少一部分的超额费用；如果低于上限，则医疗机构可获得一定的结余留用。由此，医疗工作中对医药技术的选择思路将发生显著改变。

作为国际上普遍采用的、有利于提高卫生资源使用效率的病种打包支付方式，其在我国的全面推广已成必然趋势。但随着病种打包支付方式的推行，一个潜在的问题，即医药技术选择的“社会视角”与“医院视角”的差异问题，也正逐渐凸显出来。

A  矛盾在哪？

社会视角：全面考量各方面成本和收益

所谓“社会视角”，是指医药技术选择中全面考量疾病诊疗所带来的成本和收益。健康是人们一切社会活动的基础。在罹患疾病及接受治疗的过程中，所产生的影响不仅是医疗费用的开支和健康指标的改变，还会对人们各方面的社会活动产生作用，包括正面的和负面的。

例如，同样是肿瘤的治疗，有些医药技术要求患者必须住院留观，在医护人员的密切监管下开展治疗，而有些技术就相对方便，患者可以居家治疗。前者，患者必须住院，不能回去照看家事或参加工作，就会导致患者家庭、单位乃至社会的很多损失。再例如，有些药物有精神方面的副作用，患者服药后会产生抑郁、躁狂或注意力不集中等负面影响，就有可能对其家庭或工作造成重大的损失。

在医疗过程中，医药技术所产生的各种成本和影响，不管是医疗领域的还是非医疗领域的，不管是患者本人承担的还是他人承担的，社会作为整体都将承受下来。因此，医药技术的选择，应该全面考量各方面的成本和收益，从社会整体视角上去优选最适宜的方案，这就是医药技术选择的“社会视角”。

医院视角：注重医疗机构的成本和收益

所谓“医院视角”，是指在医药技术选择时医疗方注重考虑医疗机构的成本和收益，是侧重于医疗机构经营管理的决策视角。

例如，某种新型医药技术，其疗效优于当前使用的技术，但这种新药有某些容易导致医患纠纷的不良反应。虽然这些不良反应事实上并不严重、完全可以治疗，但为了减少医患纠纷的风险，医疗方倾向于不使用这种新药。再例如，某种非常创新的技术，虽然对比经典疗法其疗效并没有显著改善，但引入和开展这种新技术能拓宽医院的发展方向、提高声誉，因此也被选择引入和使用。

按病种打包支付下，为何两种视角矛盾凸显？

“社会视角”和“医院视角”，本质上前者是医疗服务需求方的视角，包括医保和患者，后者是医疗服务提供方的视角。在抗击疾病、保护健康方面，医疗服务的需方和供方是方向一致、齐心协力的；但在争夺有限的资源方面，双方则是博弈的、竞争的。两种视角之间由此可能出现矛盾，而在病种打包支付的环境下，这种矛盾就更容易产生和显示。

在既往的按项目支付方式下，由于医药费用是由医保和患者来承担的，医疗方对费用中立，因此医疗人员选择医药技术时会全面考虑患者的短期和长期、直接和间接的影响，其视角与社会视角是比较一致的。但是，单病种打包支付成为主流时，医药技术选择时的“医院视角”就会凸显出来。

按病种打包支付，主要是基于患者的主诊断，对一次住院期间的费用进行打包，由医保和医院之间进行结算。由此，医疗机构对医药技术的选择，就必然会注重当次住院期间的成本和收益，包括当次住院期间发生的医疗费用、产生的医疗效果、发生的不良事件等。

事实上，对于发生在当次住院期间的成本和产出，“社会视角”和“医院视角”之间大致上是协调的。例如，住院期间发生的药品不良事件，从社会视角看是重要的医疗成本，从医院视角看也是增加本次病种费用、损伤本次治疗效果的负面因素，无论从哪个视角看，都是应该尽量避免的。

但问题和矛盾会产生于当次住院之外的成本和收益方面。对于医疗机构，当次住院之外的成本和产出，并不会影响到本次打包支付，因此倾向于不纳入考量。但基于社会视角，各种成本和影响都是应该计入考虑的，否则会导致社会效率的下降。例如，使用某种医药技术治疗后，患者的复发再住院率会提高。基于医院视角，复发住院就是再一次打包支付，并没有什么影响；而基于社会视角，这就显著增加了成本、损害了效率。

随着支付方式改革的推进，病种打包支付方式的落地，注重本次住院诊疗成本和收益的“医院视角”，和注重长期全面成本和收益的“社会视角”，二者的矛盾会变得更为明显。这将导致医保、医疗、医药、患者各方之间的利益冲突，使得卫生资源的社会效率下降。这方面的问题，需要有适宜的制度安排，来加以协调和梳理。

B  如何解题？

随着DRG、DIP病种打包支付方式的推行落地，管理部门也已经意识到上述问题，并在积极着手制定解决方法。

设立创新医药技术的除外支付制度

目前看，最直接的解决方案，是设立创新医药技术的除外支付制度。DRG、DIP病种打包支付标准是基于历史医疗费用而设置的，而新出现的创新技术的价格和成本并未包含在其中。此时，当次住院期间使用创新医药，就会导致医院成本压力的提升。

新技术给患者带来的提高疗效、减少并发症、改善生活质量等收益，如果不能在当次住院期间体现出来，就不会被医院经营管理视角纳入考虑，从而导致对创新技术的排斥。

而如果能够建立创新技术的除外支付制度，将其成本单独支付、不纳入病种打包，就能避免上述医院经营视角的影响，使新技术得以推行。

当然，创新医药技术除外支付制度的建立也是比较复杂的，比如定义创新技术、如何设定支付标准、除外支付的时限几何等问题，都需要细化考虑。

更全面、更有效、更协调的长期机制

更长远地看，要协调“社会视角”和“医院视角”之间的利益平衡，还需要建立更全面的制度，让医疗机构的决策和社会整体利益取向更为协调。

目前我国医疗机构（包括公立医院）自负盈亏、自主经营的属性还比较强，而如果医疗机构的决策只关注本院经营管理的利益得失，则医院视角和社会视角的差异和矛盾就很难调和，社会卫生资源的使用效率也会受到很大的影响。

因此，从整体医改的视角，我们需要建立更有效的体制机制，让政府、医保、医院等各方的利益取向更为一致，这是需要全面考虑的长期制度建设方向。

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