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商业化的真问题是什么?支付!

发布时间:2021-07-21 17:30:12作者:刘谦 图/文来源:医药经济报

最近,有个朋友发来“灵魂拷问”:“在药品商业化领域,真正的行业问题是什么?是信息不对称,供需不平衡,还是过程不透明,价格不匹配,中间商太多,药品灰色收入占比较高?”笔者的回答很简单:“支付。”


医保支付影响医院准入


医药行业商业化的一切矛盾都可以归于支付。带量采购席卷全行业,就是医保想给同质化的产品少付钱。创新药医保谈判频频上电视,最精彩的环节不就是厂家和支付方一分一分谈价钱吗?“两票制”、推广DRG和DIP、打击医保骗保、推广合理用药、严控辅助用药、落实基药政策、取消省级医保目录调整空间、反商业贿赂……哪一件归根到底不是支付方为了医保基金的可持续而做的不懈努力呢?

那么,大量me-too同类新药激烈竞争跟支付有关系吗?当然有,如果不是进医保的药价降幅太大,医院因为药占比和零差价等医保支付政策限制不愿进新药。就算是像PD-1这样新药扎堆的地方,大家本来也都能活得更滋润。毕竟中国市场太大了,现存肿瘤患者就有近500万。拿到千分之一的患者,如果药价能达到20万元一年,年销售额也能达到10亿元。

可能会有人认为,笔者以偏概全。医疗行业里还有很多问题对医药行业有影响,比如医生合法收入太低,优质医疗资源分布不均,基层医疗不发达,分级诊疗落地不够,医患关系不够和谐等等。这些因素看似五花八门,但归根结底也是支付不足引起的,包括医保对医院和医生的支付。支付到位未必能全部解决上述问题,但支付不足可能一个问题都解决不了。

也有人认为,支付问题没那么严重。比如创新药不进医保也可以做大,集采落标产品在带量外市场仍然有很大空间。这些想法其实很教条。医保支付对医院准入有巨大指导意义,多数医院简单规定“没进医保的药品一律不进”,不进医院虽然还可以搞DTP 院外处方,但是很多医院反对医生推荐院外购药,患者也对院外购药有抵触,有些医院干脆规定院外自购药不能在院内使用。

对集采落标品种而言,医院是核心使用场景和处方来源。如果在医院的处方来源断了,院外靠老患者复购很难持久,所以缺少医保支付的药品都只是长尾产品。


向支付方传递产品价值


既然支付如此重要,医药企业怎样破解支付难题?中国医疗支出的支付来源中,基本医保占了约40%,单位等社会负担部分占30%左右,个人负担大约27%,商保只占3%,所以医药行业首先要关注医保支付,因为社会负担跟医保支出动向也高度关联。

国家医保局的定位是,以价值为中心的医疗产品和服务的战略性购买。企业首先得弄懂医保认可的价值是什么,通俗说就是,医保局愿意给什么价。医保国谈的价格测算方法并不对外公布,但估计会考虑药品成本效益(效用)、对医保预算影响、同类产品价格和海外市场价格等因素。

企业想要争取更高的价格,就得让支付方看到你为什么人群带来了哪些不可替代的价值。申报多少价格,针对何种人群,支持理由是什么,怎样在谈判前和谈判中传递,这里面既有学术,也有算术和艺术。

带量集采越来越频繁,规则也日益成熟。总的来说是以量驭价,药品只按化合物和主要剂型(针/口/常释/缓释)来分组PK,高值耗材也只按主要材质和生产能力分组,不论国产、进口。支付方希望买到达到要求的最低价产品,不愿为细微的差异额外付费,传递给企业的信号很清晰。

对企业来说,怎样把解决小众人群的迫切临床需求、但价格较贵产品的价值传递给支付方,怎样为自家优于竞品的临床数据争取更高一些的价格,或者作为原研产品的品质或高值耗材提供的跟台服务拿到一点支付溢价,这些就成了目前企业准入和市场部门的首要任务。


健康险需跨行业合作


医保的政策很难松动,大家就把目光投向了商业健康险:以传统医疗险、重疾、百万医疗和惠民保等为主体的健康险保费收入已经达到8000亿元,而且预计2025年可以达到2.5万亿元,这些费用哪怕有一小部分用来支持创新药和器械支付,也大有帮助。

然而受制于参保率较低和实际保障力度小等问题,商业健康险还没有成为创新药和器械的主力新支付方。首先,大部分商业健康险只保障健康人群,只有少数惠民保、特疾险和药企发起的特保险会覆盖带病体。其次,重大疾病及罕见病的药品通常是以特药目录的形式纳入健康险,但含慢性病治疗药的保障仍然很少见。最后,少数针对患病体和高危人群的保险,通常针对进展较慢的肿瘤及少数慢性病,且仍处于探索阶段。

未来商业健康险应逐渐从单纯盈利性运作向以补充医疗保障为主的跨行业合作转变,财险、寿险等保险产品的跨行业合作已经逐步成熟,而健康险大规模化还需要保险公司和医药行业加深互相理解和资源开放共享,才能形成合作共赢的生态体系,推出更多符合细分市场需求,保费和保障力度更合理、更全面的创新产品。


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