商业健康保险在我国多层次医疗保障体系的价值凸显。

数据显示，2020年我国商业健康保险的保费收入达8173亿元。而到2025年，商业健康保险市场规模将力争超过2万亿元。若保费达到2万亿元，药品支出或将达到1500亿元。

如此巨大的市场，其实是与DTP药房经营精准定位的服务人群、内容及产品高度匹配的。

 

A  政策红利

　　　

2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到2030年全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。商业健康保险成为国家多层次医疗保障制度体系的重要补充。

上述《意见》还明确，要加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。

新版《健康保险管理办法》鼓励保险公司开发医疗险，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障，同时不再限制商业健康险在医疗场所销售。

2025年商保药品支出1500亿元　　　

借助政策的东风，商业健康保险市场近年来发展迅速。据统计，商业健康保险保费收入从2012年的863亿元增至2020年的8173亿元。

11部委去年曾联合发文指出：到2025年，商业健康保险市场规模将力争超过2万亿。据统计，2019年商业健康保险保费收入7066亿元，实际赔付2351亿元，其中药品支出约为523亿元。2025年保费达到2万亿元时，药品支出或将达到1500亿元。

三类商业健康保险项目　　

商业健康保险项目，是指与商业健康保险相关的，涉及保户的疾病治疗、用药支付、疾病预防和健康管理等具有商业性质的项目；这里的保户既包括患病人群，也涵盖健康人群。商保项目主要分为以下三类：

一是给付型，代表产品是重大疾病保险，俗称“重疾险”。此类型以疾病的发生为给付条件。一般情况下，只要被投保人在合同约定范围内被确诊患有重大疾病，其医疗费用可以按照合同约定额度进行赔偿。

二是报销型，代表产品是住院医疗保险，俗称“医疗险”。此类型以被投保人发生疾病或意外而导致的住院医疗费用为给付条件，与其他商业保险、社保形成互补。一般情况下，要在被保人住院结束后给付，需要提供相应的住院费用发票。

三是补贴型，代表产品是住院医疗补贴险。保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。保险金一般按天计算，保险金的总数依住院天数和手术项目确定。

DTP与商业健康保险高度匹配　　

商业健康保险大多将目标市场定位为具有更高医疗服务需求的人群，提供更高层次、更多样化的保障和服务（如高端创新药物、高质量专业医药照护等）。

这个市场与大多数创新药企的需求契合。创新药品大多数是高价值的，主要服务于高端或重病人群，产品价格昂贵未进医保，对服务有专业要求，需要持续进行健康管理。

商业健康保险的盈利模式，未来的发展不单纯在于保险产品的开发与销售，更多的是要构建起由医疗服务、药品供应、健康管理等多产业组成的健康服务链和利益共享链（如智能化审核系统、药品福利管理等）。

因此，DTP药房是商业健康保险项目最合适的承接者之一，将成为商业健康保险公司、商保经纪公司、药企和保户（包括患者和健康人群）之间必不可少的链接桥梁。

B  DTP赋能点

　　

基于复杂的市场背景，DTP药房若要承接服务好各种商业健康保险相关项目，就需要做好以下四个方面的主要服务：

1.健康商品的供应保障　　

DTP药房是定位在满足患者在医疗机构未被满足的健康需求，因此药品、居家用药械、保健食品等其他大健康的商品的供应就是核心价值之一。尤其是保险产品中可报销的药品目录，必须能保障供应，以满足保户理赔时的需求。

要实现此服务，DTP药房可提前参与相关健康保险产品的设计，了解相关商品目录的细节，尽早寻找到并确定商品货源及采购渠道与路径，按相关方预测适量备货。

在配送方面需要提供高效率的专业服务。在确保商品质量安全的前提下，不断优化保户的购药（健康商品）体验。

2.大健康管理服务　　

对患病人群的健康管理，主要针对大量的慢病保户、重病患者。既有日常的慢病管理式服务，如血压血糖等生理指标监测、慢病患者健康方式教育、运动康复训练、饮食营养提醒等；也有如重病患者用药后的随访、监护、评估、干预等专业的药物治疗管理MTM服务。

尽量提高患者的用药依从性和治疗获益，是患病人群健康管理的目标。特别是重疾险，保户理赔后的健康管理，对保险公司和患者都极具积极价值。

对健康人员的健康管理，其内容更加广泛和深入。如戒烟管理、健身运动管理、周期体检、疾病早筛早查、持续性的健康科普教育等。

3.数据价值　　　

DTP药房可结合自身资源和技术能力等，为药企、保险公司提供数据价值。

医药行业提供的真实世界诊疗行为和支出数据（包括DTP药房患者的用药支出、用药报告等），可帮助保险公司后续开发更加精细化分层的产品，满足不同健康情况人员的保费支出和保障力度要求；或者预判某一疾病的中长期发病和诊疗成本，帮助保险公司开发出稳定获利的长期医疗险产品，也有利于提升治疗依从性。

4.八类产品及其痛点

目前，商业健康保险在市场上的主要产品及其相关痛点有：

①抗癌特药保险：如何以低保费吸引大量客户，解决药品负担、特药支付问题，并使药企、被投保人都获益？

②百万商业医疗保险分布：如何实现医疗费用保额、特药保额有效融合，让被投保人获得更周全的健康保障？

③惠民保险：如何与特药有效融合，做到药品种类可调整、可定制？

④全球特药保险：如何将特药范围扩大到全球范围，服务于国内患者？

⑤药品疗效保险：如何提高患者用药信心、支付意愿和用药依从性？

⑥药品福利保险：如何聚合购药需求、让患者享受购药折扣，实现药、险、患的贯通？

⑦药品并发症保险：如何给患者提供有效的保险保障？

⑧慢病药品保险：如何实现从商保药品集采到终端用药保障的闭环保障？

作为商保项目承接方的DTP药房，应立足于具体的产品及项目，结合自身的资源和优势，借助于技术和工具，创新服务模式，去专业、高效地满足相关参与方（如患者、医疗、保险公司、商保经纪公司、药企）的价值需求，搭建起“医、药、患、险、检”的患者服务价值融合平台，从而获得市场认可，实现商业价值。

当然，核心逻辑在于：坚持以患者为中心，以商保项目为载体，保障商品供应，做好健康管理，提升保户获益。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。