过度医疗背后的卫生经济学

医学发展到今天，在大部分实现工业化的国家，社会面临的早已不是“缺医少药”的问题，更多的是以各种不合理医疗为面目出现的“过度诊断”“过度治疗”和“过度医疗化”（medicalization）的问题。“过度医疗”的定义涉及各种超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为。

“过度医疗”背后的原因是多方面的。其中，医药领域广泛存在的并非由市场因素决定的价格形成机制，在过度医疗中起着根本性的推动作用。

风险与获益不契合

在所谓“肿瘤早诊早治”的旗号下，病人和社会增加了大量本可避免的经济和健康负担

　　

在容易发生不合理医疗的治疗领域，引起过度医疗的根本原因在于信息不对称与风险获益不契合。当一个患者需要专业的治疗时，由于患者群体普遍缺乏关于疾病和健康方面的专业知识，并不能形成对医疗服务提供者的有效制约和威慑；另一方面，当发生过度医疗时，患者、社会和支付方承担了几乎全部的健康和财务风险。

过度检验是一个非常容易发生过度医疗的场景。很多体制内的单位和效益比较好的私营企业为员工购买了福利丰厚的年度健康体检项目，往往包含了包括胸部CT筛查、肿瘤指标、无痛胃镜肠镜检查等项目。事实上，相同的检查项目的风险获益比对于不同人群是不同的。比如，对于一个50岁以上具有长期吸烟史的中老年男性，胸部CT筛查的阳性预测值会比年轻人群更高，也就更加有临床意义。而各种肿瘤指标和胃镜肠镜检查，在大量无明显症状的年轻人群，其实意义并不大，不仅因为假阳性的结果造成了精神负担，还带来后续的本可避免的侵入性检查和治疗，甚至造成了无可挽回的健康损失。

心血管专家胡大一教授曾经谈到过这样一个过度医疗的典型案例：一位稳定性心脏冠状动脉狭窄的病人，因为心脏侧枝循环早已形成，其实并没有明显的症状。但是，在体格检查中先是接受了不必要的冠脉造影，然后植入了本来不需要的支架。术后患者因为服用抗血小板药出现了出血，随后诱发心力衰竭和肾功能不全，造成了惨痛的后果。

有鉴于此，美国负责预防性医疗指南推荐的任务组（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）会定期根据最新的临床证据综合评估各种治疗策略相对不同人群的获益风险比值，提出基于现有证据下最合理的建议。在这样的指南推荐框架下，美国人群宫颈癌的筛查从一年一次改为每三年一次，前列腺特异性抗原（PSA）不再成为常规体检项目。

反观国内，除了甲状腺癌和前列腺癌这两个过度检查和治疗的重灾区外，因为胸部CT的普及和滥用，发现大量的无症状肺部结节，造成大量无必要的肺段切除术。在所谓“肿瘤早诊早治”的旗号下，病人和社会增加了大量本可避免的经济和健康负担。

全面市场化加剧过度医疗

若医疗机构需要自负盈亏，就会有主动提供更多服务的动力，以维持自身的盈利率

　　

美国医疗市场的历史教训深刻地揭示出市场化的医疗并不能纠正过度治疗。研究显示各种不合理的治疗在美国医疗市场造成每年2500亿~8000亿美元的损失，占到医疗总费用的10%~30%，很大程度上是趋利的医疗服务激励机制下推动形成的。在医疗领域，不确定性是卫生决策面临的巨大问题之一。在医疗过程中，患者和社会承担了过度医疗的成本和代价，医疗机构则通过提供患者并不需要的服务取得了巨大的经济利益。全面市场化下，医疗机构需要自负盈亏，会主动提供更多服务来维持自身的盈利率，哪怕这些服务并不一定给患者和社会带来更多的健康收益。

在全面市场化的医疗模式下，资本会流向更高回报的领域，并逐渐远离回报率低、见效缓慢的公益性医疗领域。在美国的医疗市场上，私募股权投资（PE）倾向于购买连锁的皮肤科诊所、牙科诊所、肿瘤日间病房等医疗机构，通过规模化扩张、横向和纵向兼并、资本化运营等手段提高营收，然后快速出售。另一方面，因为社会资本不愿流入社会安全网医院和联邦认证健康中心（Federally Qualified Health Centers，FQHC）等提供居民基本医疗的机构。这也是美国在本次新冠疫情中拙劣表现的主要原因之一。

如今，随着中国经济的快速发展，医疗卫生投入在一线城市接近OECD国家平均水平。但是，医疗服务与健康产出的关系越来越开始转向资本和盈利为导向的模式，重复建设、浪费和滥用变得普遍，各地兴建大型医院、各种肿瘤治疗专科和口腔美容诊所。而那些切实能够提高人群健康的措施，比如狂犬病控制、职业病预防、精神卫生、院前急救和儿童健康等领域，因为看不到短期盈利的前景，被各界忽视。

健康产出指标，遏制过度医疗的关键

对医疗机构经营效率的评估，应从医疗服务本身转变为健康产出，但要避免“唯大数据指标化”

　　

在控制过度医疗的长期行动中，路径依赖的大数据严格监管只能起到技术上的辅助作用，根本在于转变医疗部门对于人民群众健康观念的态度，改变计件工资的诊疗模式，用“价值医疗”的观念把医疗服务作为促进人群健康的手段，而不仅仅是个人和机构盈利的途径。

有鉴于此，根本在于转变医疗部门对人民群众健康观念的态度，对医疗机构经营效率的评估应从医疗服务本身转变为对健康产出的定性和定量测量。选择一些已经被证明与疾病结局存在显著因果关系的变量或替代结局指标，来定性和定量评估改善人群健康水平的各种措施。比如在疾病进展和出现不可逆并发症之前进行干预，可将干预的效果作为医疗服务部门的考核指标。

在这个过程中，也要避免“唯大数据指标化”的极端。应该认识到，健康和医疗是一个复杂系统，健康促进和健康改善是长期且不确定的过程，通过疾病诊断编码和诊疗编码将风险转移到医疗机构，会出现因被监管对象反弹而引发的其他严重问题。在新的医疗服务模式下，如何发挥医务人员的积极性和主观能动性，可能是现阶段摆在医疗卫生监管部门和医保局面前的重要问题。

总结

未来很长一段时间，过度医疗如同附骨之疽一样会长期存在，甚至成为一些医疗机构赖以生存的基础。鉴别与评估过度医疗，需要高度专业的技术手段和廉政透明的组织机制，也离不开多学科团队的沟通与互动。在减少过度医疗的行动中，政府机构应该发挥更大的作用，价值医学和基于医疗过程与结局的监管，将是制约医疗费用快速增长的有力手段。

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