新药国际参考价格是我国医疗保险药品目录价格谈判中重要的参考指标之一。由于我国人口众多，药品市场规模大，因此希望选择不同国家中的最低价。但是，由于各国公布的目录价格（list price）不能反映其中的折扣（或存在商业保密协议），因此并不能代表该创新药品在各国的实际销售价格。

2021年5月最新召开的ISPOR虚拟大会上，专家们就“国际参考定价”展开了深入讨论。

需要正视“副作用”　　

药物的国际参考定价政策（international reference pricing，简称IRP）使世界各国的药价相互依赖。如爱沙尼亚是一个小国，但它的药价会影响到日本的药价。同样，斯洛文尼亚是一个低收入和低药价的小国，会影响到美国的药价。

那么，国家参考定价到底是对低收入国家有利，还是对高收入国家有利？或是对患者当前有利，但对未来可能不利？

创新药物在不同收入的国家中分布差异十分明显。82%的创新药物会销售到较高收入的国家，而只有50%的创新药物会在较低收入国家中销售。

如果以国家人均GDP值为X轴，选择参考国家“篮子”中的这些国家人均GDP值为Y轴，画出45度对角线，那么分布在对角线右边的国家的药价会高出国际平均参考价格，成为药价的主要操盘国（俗称价格的free drivers）。而处于对角线左边的国家，其药价就低于国际平均参考价格。因此，西方高收入国家的观点认为，国际参考定价是会强烈限制患者的用药可及性，使健康、生命质量调整年和生活受到损失，并且减少未来药品的创新动力。

Akceso咨询公司顾问Eva Kiss女士报告中举出具有双重作用的口服ARNi抗心衰新药沙库必曲缬沙坦（商品名Entresto）的可及性对患者健康结果的影响。该研究是在欧洲、美洲和亚洲太平洋地区的34个国家进行的，收集各国心衰的流行病学资料及系统文献综述。该药获得的质量调整生命年（QALY）大约在0.29~0.9的范围内。根据IQVIA 2019年的数据库，估计各国治疗的人数。治疗后可获得33.5万QALY，如不治疗会有50万QALY的损失。所以，用与不用该药一年会有约20亿元的经济损失差异。

WHO提出国际参考定价原则　　

根据西班牙安达卢西亚公共学院教授Jaime Espin的报告，世界卫生组织（WHO）在2013年和2020年曾发表过“药品定价政策的指南”，对国际参考定价持积极态度，并提出多项定价政策。

早在2013年，WHO就已提出：①不同国家应考虑国际参考定价，作为药品价格谈判的方法和药品价格制定的基准。②配合其他定价方法共同确定药品价格。③在应用国际参考定价政策时，方法和过程必须透明。④选择参考国家时应考虑经济状况以及药品的定价系统。要看发布的价格是真实价格、谈判价格还是隐性价格，选择真正可比的产品；以及要有相同的疾病负担等条件。

2020年，WHO进一步推荐了3项政策：

一是国际参考定价需要在下列条件下应用：①国际参考定价需要与其他定价政策联用，包括药品价格谈判。②在执行国际参考价格时，要有足够的资源和技术人才。③选择的参考国家基于一组清晰的因素和条件。④要从可靠的资料来源获得参考价格。⑤参考价格的制定要包括各种形式或保密的折扣、返利和税收。⑥确定价格的方法需要透明和有一致的过程。

二是建议各国在使用外部参考定价时，按预先规定的频率定期调整价格。

三是建议各国监测实施外部参考定价对药品价格、可负担性和获得性的影响。按名义人均GDP调整各国药品相对成本比值（relative cost ratio）可以发现，低收入水平和有药品价格规制的国家（如西班牙、葡萄牙、希腊），药价要高于高收入国家（如日本、德国和英国）。

药品可及性全球不均衡　　

匈牙利Semmelweis大学卫生技术评估中心的Zoltan Karo教授认为，在低收入国家中，对新疗法的有限可及性是药品国际参考定价的外部效应（externality）。这种市场失灵不能在个别国家的层面上解决，需要全球政策调整。

药品可及性的全球不均衡表现为：一是新药纳入报销目录的时间不同，二是不同国家的报销状况不同。一般而言，药品上市后销量会逐年增加，新药上市后的销量与国家人均GDP水平有关，人均GDP水平越高，新药上市后的销量也越大。

低收入国家药物的药费可负担性（affordability）表现在其对医疗保险预算的影响，为药物利用量（volume）和价格（price）两个因素乘积得到。其中，利用量=符合治疗条件的患者人数×患者用药可及程度，受到能否及时补偿、对用药量有无限制、患者是否可及、有无不透明的障碍条件等因素影响。而价格则与药品目录公布的价格和折扣率大小有关。这些因素对我国近期讨论的医保谈判成功的新药能否最后进入医院和病人获得治疗的“最后一公里”问题是有参考价值的。

隐性可及性问题值得关注　　

隐形可及性（hidden access）涉及处方医生、患者和医药企业等多方面原因。

医生方面，考虑费用问题，可及性与以下因素有关：可能只对一部分患者处方，医疗机构可能对医生有处方量的限制，有些药物要在规定情况下才能获得医保补偿和报销（比如规定只有当一线治疗失败后才能允许二线用药），从药品管理上只有一定级别的医疗机构才可处方某类药物等。

患者方面的可及性因素包括：需要等待医院进药、患者没有门诊就诊机会、需要等待必要的诊断和检查、治疗周期受限、生物药或诊断费用过高导致个人负担较大、去配方的医院离家太远等。

医药企业方面，可及性因素包括：资金周转太慢、延期补偿和用量价格协议（volume-price agreement）创新支付方式等。

因此，要进行更多研究。每百万人口的年药物利用率是反映药物不公平性的一个很好的客观指标。欧盟在卫生服务可及性报告中曾提倡在药品成本和药品价格方面创造更大的透明度，为评估可负担性、可及性、价格公平性以及开发新药的激励措施等方面提供更好的依据。

建议未来更多地研究低收入国家药品隐性的可及性问题，让更多患者组织、药品企业参与研究药物的可及性问题，从多个渠道收集信息。

建议推广差别价值定价　　

美国华盛顿大学Lou Garrison教授认为，国际参考定价的方法学上面临很多问题：一是资料样本量不够大，难以估计对整个研发市场的影响；二是不同药物需要从不同的风险高度考虑未满足的需求；三是还要考虑药物开发组合的变化，以及小型生物技术公司和大型制药公司的不同作用。另外，还要考虑药品对出口价格的影响，以及对人口健康的影响。

因此，他认为，美国药品存在定价扭曲和不完善之处，在政策上需要特别重视。对于美国而言，国际参考定价政策是一项具有高度不确定性和高度风险的政策，将给全球药品研发带来巨大和长期的副作用。如果美国实行国际参考定价,会对药企收入、新药研发以及就业机会产生重大影响。他建议推广差别价值定价，认为对全球实行有效的差别定价将是一个较好的策略。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。