近年来，国家医保局组织的新药谈判准入，为不少创新药进入医保报销目录打开了窗口，谈判后的药品价格也明显下降，这给医疗工作者带来更多有力武器，患者的经济负担也有望明显下降，是利国惠民之举。

但在现实中，不少国谈药品并未很快获得落地应用：患者或难以在医疗机构内获得处方，或难以获得报销给付。社会各界对此也议论颇多。

事实上，由于我们国家的体量庞大、层级复杂，国家组织的医药产品准入与购买，无论是国谈准入还是带量集采，落地应用过程都不容易。从经济学角度讲，都存在巨大的交易成本。理解这其中的机制，就能更好地理解国谈药品落地过程中的成本和困难。

降价，却无销量和回款保障

目前，我国医保部门对医药产品的定价和准入有两类重要机制：创新药的谈判准入和仿制药的带量集采。由于带量集采是基于相关管理部门的强力保证而推进的，中标药品的采购量和回款都有明确的保障，因此落地实施相对顺利。而国谈药品只是获得了医保准入资格，并没有后续销量和回款的保障，导致厂商在药品准入后，还需要自己去克服巨大的后续交易成本，表现出来的就是国谈药的落地障碍问题。

国谈药品的落地障碍，其实与以前我国药品集中招采后的“中标死”情况有异曲同工之处。以往我国政府部门主导推进的药品招标采购，虽然提供了巨大的潜在市场机会，但由于没有明确的后续销量保障，厂商在中标后依然要面对市场开发推广的巨大成本，要靠自己去克服后续交易障碍。而降价中标后厂商利润空间变薄，克服交易成本的能力和动力不足，因此容易导致供应不继，产生“中标死”窘境。

国谈药品也面临类似问题。在谈判准入中，新药经过谈判议价后，医保支付价格明显下降（如2019年谈判准入的新药平均降幅超过60%，2020年超过50%），厂商利润空间明显收窄。

“中标死”的经济学解释

从医保购买者角度，通过谈判使创新药价格明显下降，实现医保资金的有效购买，也能将节省出来的资源投到更多地方，给民众带来更多更好的医疗保障，具有良好的社会效益。

但从厂商角度，虽然产品获得了医保准入资格，有利于进院和处方，患者也能获得报销，但要让产品获得医护专家的信任、到达适宜患者手中，还需要进行大量的市场推广和教育工作，其间要付出很大的代价。但国谈药品准入后并没有使用量和回款的保证，厂商需要在利润空间收窄的情况下去克服交易成本，其动力和能力就会受限，导致国谈药品进入医院或药房的速度较慢。

上述分析，可以采用一个简单的经济学模型图来解释（见图1）。在模型图中可见，普通市场下由需求曲线和供给曲线的交点构成了市场均衡，当医保以较低的准入价格（通过谈判或集采）采购医药产品后，如果后续供给成本没有明显下降、供给曲线依旧，则准入价格下的市场供应意愿就会降低，导致短缺风险，体现为招标采购的“中标死”或国谈药品的落地困难现象。

在带量集采中，由于管理部门保证了采购量和回款，厂商供应成本明显下降，有望在较低价格下实现足量供应。而国谈药品并未获得后续承诺和保障，厂商后续交易成本依然较高，就容易出现市场短缺。

为何医保投入资源有限

当厂商利润空间下降导致克服后续交易成本的动力和能力下降时，如果医保部门有能力帮助克服交易成本，则能推进政策落地。在带量集采中，由于采购药品大多是医保目录内已有药品，经过集采降价后，医保资金获得了节约，就有能力投入资源去推动集采落地，例如对医疗机构采用“结余留用”的优惠政策。但国谈药是新进入的创新药，即使谈判降价明显，也并未对医保资金产生节约作用，因此医保部门投入资源去克服交易成本的能力也就有限。

厂商努力程度决定落地成效

在国谈药品后续落地中，由于厂商和医保部门投入资源的能力均受限，落地障碍问题就会凸显出来。由于这些新药是经过谈判降价后进入医保目录的，厂商会认为落地实施是管理部门的责任，会产生等待心理，主动去克服困难的动力较低。但医保部门和卫生部门的政策任务繁重，这方面的工作只是其中之一，其工作力度和强度也就有限度。而这些新药对于医药厂商的市场拓展和品牌建设都是意义重大，因此厂商发挥自身的主观能动性，对克服落地障碍也是关键的。

4月30日，国家医保局召开了《2020年国家医保目录新准入的部分谈判药品配备机构参考名单（第一批）发布会》，公布了19种谈判药品医疗机构和零售药店配备情况。从结果看，适应症相似或相同的药品（例如都是针对某种肿瘤）不同厂商的配备数量差异巨大：同样的适应症，有些厂商在数百家医院药店有配备，有些厂商只有几十家。这说明不同厂商的主观努力程度，对于国谈药品的落地实施是有明显作用的。

此外，在国谈药落地的过程中，地方医保要建立适宜的报销政策、更新信息系统、纳入采购平台，医疗机构要召开药事会议、纳入院内目录、进行采购，药店要备货和销售，等等。这些都是需要推进的工作，需要被克服的成本。但无论医保部门、医疗机构还是药店，都有很多工作需要兼顾，而不会只关注这些国谈药，所以如果没有制药厂商主动积极地推动，去帮助各方克服困难，国谈药落地的道路就会更加漫长曲折。

结语<<<

总之，创新药通过国家谈判准入进入医保报销范围，是利国惠民的好事。但由于准入后依然面临很大的交易成本，需要相关各方去克服和推进，容易导致市场短缺现象。近期管理部门在这方面有很多政策努力，包括公布配备机构数量、在医保APP中提供查询功能、推进医院-药店“双通道”机制等。而厂商也需要发挥主观能动性，主动去推动和克服障碍。希望在社会各界共同努力下，国谈药品能够顺利地落地使用，从而造福广大患者。

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