所谓医疗服务的混业、分业，是指医疗机构（尤其是非营利性医疗机构或者公立医疗机构）是否同时提供基本医疗服务和特需医疗服务。同时提供的，就是混业；分开提供即医疗机构只提供基本医疗服务，就是分业。混业还是分业这个问题，基本上就是涉及非盈利性医疗机构，营利性医疗机构本来就可以混业。

　

“英式闭合”与“美式闭合”

　

关于混业、分业，国际上的医疗实践也有自己的特色。

以英国的医疗服务为例。NHS所属的医疗机构给相应人群提供近乎免费的医疗服务，类似于国内的基本医疗服务。而需要特需医疗服务或高端医疗服务的，则由私立医疗机构提供。英国的NHS显然是分业的，其个人负担比例很低。

美国，除了依据年龄、收入、生理健全条件而设立的MEDICARE、MEDICAID等由政府负担的社会医疗保险提供基本医疗服务外，大量的中间阶层、普通人群由商业医疗保险提供医疗服务，而商业医疗保险所提供的医疗服务内容边界也很清晰，给予不同支付能力的人以更加明确的选择空间。正是因为美国医疗保险在承保人群、承保内容上予以了清晰界定和划分，即各个不同医疗保险主体相互之间是闭合的，因此，美国的医疗机构可以混业，也就是同一医疗机构可以接待不同的医疗保险参保人群。美国医疗保险的这种闭合管理（英国NHS实际上也是闭合的），使得虽然医疗总费用及人均医疗费用全球最高，但个人负担比例却很低。

　

商保无作为、个付比例高的原因

　

保险业务，需要对参保人承保边界给予清晰承诺，需要闭合管理。无论是通过医疗机构分业进行边界划定，还是通过医保服务内容的清晰划定，都是闭合管理。

对照国内，当下医疗机构都是混业，但因为基本医疗保险的承保边界不清晰，为敞口式，带来的后果就是个人支付比例高居不下。

在美国，不同保险参保人群不能跨界，也不可能让参保人承担所谓的保险外费用，没有国内的自费费用（与报销比例相对的是自付费用）；也不存在获得社会保险的人群还去参保商业保险。

美国医疗保险的这种闭合管理，可杜绝保险公司的道德风险（拒保）和医疗服务机构的道德风险（过度医疗），而后两者也是国内商业保险无法壮大、个人支付比例高居不下的原因。

公医参与高端医疗的解决之道

　

国内目前这种全员参保基本医疗的方式，或许可以参考英国NHS，通过医疗机构比如非营利医疗机构只能提供基本医疗服务，对基本医疗保险进行闭合管理，即分业。而需要选择特需服务或高端医疗服务的，可以去营利性医疗机构。当然，营利性医疗机构可以提供基本医疗服务，但账单上就不容许出现所谓自费项目。

对于公立医院参与高端医疗服务，一个需要突破的就是公立医院完全可以是营利性医疗机构，或者营利性医疗机构所需资本可以来自政府，毕竟税收本身也是国民福利。而公立营利性医疗机构的设立，可以将原本过度采购的高精尖设备、超过需要的医疗用房从非营利性机构转移至营利性医疗机构处。此外，通过高端医疗，既增加了医疗机构的收入、提高了医务人员的收入水平，也减轻了非营利性医疗机构的资产负担。当然，也减轻了基本医保的支付压力。

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