前段时间，国家医保局、国家卫生健康委员会联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28 号，下简称《指导意见》），再一次让谈判药品成为热点，也与集采相呼应，显示出我国药品采购朝着多元化的改革方向前进了一步。

“双通道”政策是指通过定点医疗机构、定点零售药店两个通道满足国家谈判药品供应保障，并纳入医保支付的机制。本政策首次将定点零售药店纳入医保报销，实行与医疗机构统一的支付政策，将推动医疗机构药品管理制度改革，尤其是改变谈判药品降价后“进院难”、上量难的尴尬局面。

大力鼓励创新

“双通道”政策之所以引发广泛关注，有三点原因。

首先，横看我国药品进入医保目录的方式，除了传统的全国范围定期筛选外，最快捷的有两条路，即国家谈判和国家集采。与目前大火的国家集采相比，国家谈判药品显得有点不温不火，主要原因就是没有“带量”。试想，通过艰难谈判，企业把价格降下来，但能否上量还要看自己的能力。这与集采的有量保证并大幅上量相比，真有点“冰火两重天”的味道。

笔者认为，增加药店渠道是对这一问题的实际回应。不但打破了医疗机构单一供货的问题，拓宽药品供应渠道，解决患者购药难的问题，使医保谈判成果最大限度最快速度地惠及民生，也让参与谈判的生产企业看到回报和希望，鼓励更多创新药加入国家谈判，形成与集采同样的榜样效应。

其次，纵观我国医改至今，放开处方药院外流通成为关键环节。经过很长一段时间的探索，虽然政策开闸，但由于传统既得利益阻碍，真正变现仍有困难。国家谈判药品充当破局者正当其时。谈判药具有一定的政策强制性，体量不大，不会有太大的阻力和影响。此举也有为处方药网售探路之效。

另外，从更深层次来考虑，这是以集采为代表的仿制药和以国谈为代表的创新药两大阵营的较量，前者风风火火，后者不温不火，有必要在宏观层面体现大力鼓励医药创新的国家政策导向。

实施条件成熟

与集采药相比，谈判药还有一个天生劣势。谈判药以通用名为标的，某个药谈判成功，仿制药就可名正言顺地进入医保目录。且原研药价格已标明，仿制药稍微降价，就很容易吞食前者市场。从结果看，相当于原研药把自己的竞争对手拉了进来，跟进者还能以较高利润坐享其成。而仿制药是以厂家商品名为标的，不中标的企业被挡在门外，加上隐性报价，价格大幅下滑。

从顶层设计看，创新药品加速审评审批，国家医保药品目录年度谈判机制也顺利实施，但谈判成功的药品在进入医疗机构形成销售时却遇到“肠梗阻”，“进院难”问题已经到了非解决不可的地步。《指导意见》应孕而生，就是要提高谈判药品可及性，让创新药大行其道。

目前，实施条件业已成熟。虽然没有具体注明哪些药品纳入“双通道”，但指导意见明确放权各地根据自身情况制定，基本原则是临床价值高、患者急需、替代性不高。国家放权，一是因为各地用药情况有差异，不能一概而论。二是不少地方10年前已经开始实施类似措施，积累了不少经验。有的地区大病药品准入谈判后的销售，连锁药店广泛参与，在定点管理方面严格执行“定医疗机构、定责任医师、定零售药店、定输注中心、实名制管理”等制度，确保医保资金使用的透明性和安全性。在此基础上，国谈药品的“双通道”管理更会有所加强和提高，比如依托全国统一的医保信息平台进行全过程监控，采用人像识别等高科技手段进行患者身份认定。

落地尚需时日

无疑，“双通道”政策让企业在国家谈判大幅降价的回报看得见、摸得着，大大提高了企业参与的积极性。这会给药品生产和经营企业带来较大影响。从短期效应看，谈判药品生产企业可以趁机打开零售市场，开辟新的终端，这也是促进医院上量的机会。医院为了保持接诊量，将不得不加速药品进院工作，间接有利于企业在医院开户，进而整合医院的权威性、处方拉动效应，与零售药店广泛性、便捷性形成合力，药品上量值得期待。

长期看，政策会刺激企业提高创新药研发生产的信心，政策红利让更多企业投身创新浪潮。这对药品经营企业也是一个很大的启发。成为“双通道”定点药店，短期看在获取药品经营利润的同时提高了药店信誉，可增加客流，带动其它药品销售。长远看，则须提高专业水平，如店员的药学专业素质、药学服务管理能力、药店运营和品牌建设等。

“双通道”政策思路超前，真正落实还有很长的路要走，需要各方合力进行系统性改革。两个通道必须纳入统一运筹，打破条条框框，如医院通道还有医保限额、“药占比”等限制；药店通道还需要医生处方来源和临床支持。这就对医改提出了更高的要求。

从这个角度来看，“双通道”政策不啻于医改的一次破冰之旅。谈判药品进入零售药店就是冰冻的河面上刚刚开启的一道裂缝，既然已经听到了清脆的冰裂声，是不是离开河就不远了。

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