最近，北京市卫健委一纸通知将公立医疗机构特需医疗和国际医疗服务的话题炒热了！文件的本意是“加强和规范管理”，然而对于社会公众来讲，这释放了一个信号：公立医院可名正言顺地开展“特需医疗”了。

而这又迁出另外的问题：公立医院开展的特需医疗服务，医保支付吗？如果不支付，是否可以利用商保？今后医保有无可能将特需医疗纳入？商保是否应该介入？

医保会为特需医疗买单吗？

2017年6月，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出基本医疗保险支付方式改革的四条基本原则，其中第一条就是“保障基本”，规定基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。

2020年3月印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，医疗保障制度改革应坚持应保尽保、保障基本。医保支付要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。

这两份最重要的医保改革文件均显示：基本医保在现在以及将来很长一段时间，都不会为特需医疗服务买单。

除了政策限制之外，目前医保基金还需面对两大问题：老龄化和慢病。

不久前公布的第七次人口普查数据显示：我国人口老龄化程度进一步加深，60岁及以上人口占18.7%，65岁及以上人口占13.5%。与2010年相比，60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点。人口老龄化程度进一步加深，不但使我国未来一段时期将持续面临人口长期均衡发展的压力，而且对基本医疗保险造成巨大压力。

而慢性病的多发频发，又加大了人口老龄化对基本医保的压力。据2016年三方五家（财政部、原国家卫计委、人社部、世界银行、世卫组织）发布的医改调研报告，慢病已经成为中国的头号健康威胁，在每年1030万例死亡中占80%。

几种因素叠加，加上我国当前医疗卫生服务体系的缺陷，将给基本医保基金池带来巨大压力。因此笔者认为，基本医保不太可能为特需医疗买单。

商保会为特需医疗买单吗？

过去，我国的商业疾病保险缺乏对疾病的专业认识，对风险难以准确评估，加之在建立疾病保险方面缺乏基本经验，通常对疾病治疗方面的理赔依然参考基本医疗保险的诊疗用药目录。也就是说，基本医保不纳入保险报销的项目费用，商业保险也不报销。因此，参加商业保险的客户并没有得到有效保障，比如某些价格昂贵的药品、耗材、诊疗项目。这一方面是客户权益受损，另一方面则影响了商业保险的信誉，进而影响商业保险的市场拓展。

实际上，作为一个健全的社会，应该健全多层次的社会保障体系。对此，国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标明确提出，要加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。

按照我国医疗保障体系的设计，应该形成基本医保保基本、大病保险保大病、贫困救助扶危济困、商业保险补短板的格局。商业保险去衔接前三类政策性保险不做的、不报的部分，包括重大疾病、特需医疗、罕见病等。

当前，我国正在推进健康中国15个专项行动。一是从健康知识普及、合理膳食、全民健身、控烟、心理健康等方面综合施策，全方位干预健康影响因素；二是关注妇幼、中小学生、劳动者、老年人等重点人群，维护全生命周期健康；三是针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类慢性病以及传染病、地方病，加强重大疾病防控。

作为商业保险公司，应该适时实现职能转变，从医疗保险转变为健康保险，弥补政策性保险所不能及的领域，为差异化医疗服务提供群众需要的医疗保障。基于此，从发展眼光看，商保不但会为特需医疗买单，而且会为更多的差异化医疗服务有区别地买单。这个市场前景异常广阔。

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